Anasayfa
Yaş
tarafından Herhangi bir korunma yöntemi uygulanmaksızın, düzenli bir şekilde (haftada 2-3 kez), yumurtlama dönemine uyan dönemlerde cinsel ilişkiye girilmesine rağmen 1 yıl süresince gebelik olmaması durumuna kısırlık (infertilite) denmektedir.
Daha önceden hiç gebelik olmamışsa buna primer infertilite denir.Eğer önceden geçirilmiş herhangi bir gebelik varsa bu duruma sekonder infertilite denmektedir.Daha önce geçirilmiş gebelikler canlı veya ölü doğum,erken doğum,dış(ectopic) gebelik,boş(unembryonic )gebelik şeklinde olabilir.
Düzenli ilişkiye giren, hiçbir sağlık problemi olmayan,tamamen normal bir çiftin her adet döneminde gebelik olasılığı % 25 dir. İlk bir yılda gebelik oranı ise % 85 dir.
Bazı durumlarda ise doktora müracaat etmek için 1 yıl beklemeye gerek yoktur.
Örneğin kadın yaşının ileri olması,çok sık veya seyrek düzensiz adet kanamaları,ikiden fazla düşük yapmış olmak,daha önce geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar,erkeklerde ise prostat enfeksiyonu,testislerin çok küçük olması gibi.
Kısırlığın Nedenleri
Kısırlığın nedenlerinin %30-40 nı kadına ait, % 40-50 sini erkeğe ait faktörler oluşturmaktadır Çiftlerin % 25'inde erkek ve kadın faktörü birlikte bulunmaktadır,%15-20 sinde ise herhangi bir neden bulunamamaktadır.Bu duruma açıklanamayan (unexplained) infertilite adı verilmektedir. Kadında kısırlık nedenlerinin başlıcaları: yumurtlama bozuklukları, tüp tıkanıkları ve yapışıklıklar ve endometriosis'tir. Bunların yanı sıra rahim içi yapışıklıklar, rahim anomalileri, myomlar, ve hormon bozuklukları da kısırlığa neden olabilir.
Kadınlarda görülen kısırlık nedenleri :
Yumurtlama bozuklukları :
Kadında en sık görülen kısırlık nedenidir. Normal koşullarda, her ay yumurtalıklardaki olgunlaşmamış yumurtalardan bir tanesi gelişip büyüyerek çatlar ve yumurtlama (ovulasyon) meydana gelir. Anovulasyon yumurtlamanın olmamasıdır. Adet düzensizlikleri ve infertilitenin en önemli nedeni anovulasyondur. Adet görüldüğü halde ovulasyon olmayabilir. Yumurtlama bozukluğunda ya yumurtlama hiç olmuyordur ya da seyrek ve düzensiz bir şekilde oluyordur. Adetlerin seyrek olması veya hiç görülmemesi çoğu zaman bir yumurtlama bozukluğunu gösterir ancak adetlerin tamamen düzenli olduğu durumlarda da yumurtlama bozukluklarına rastlanabilir.
Yumurtlama bozukluklarının başlıca sebepleri şunlardır:
Hipogonadotropik hipogonadism; Beyinden salgılanıp yumurtalıkları uyaran hormonların yetersizliği söz konusudur.
Hipergonadotropik hipogonadism; yumurtalıkların erken yaşlarda artık hormon üretememesine bağlı bir durumdur.Erken ovarian yetersizlik veya erken menopoz olarak adlandırılırAncak yumurta bağışı ile gebelik gerçekleştirilebilir.Bugünün tıp imkanlarıyla henüz tedavisi yoktur.
Hiperprolaktinemi Prolaktin beyinde hipofiz adı verilen bir bölgeden salgılanan bir hormondur. Kandaki normal değeri 10-25 ng/ml'dir Vücuttaki asıl görevi süt üretilmesidir; Prolaktin fazlalığı (hiperprolaktinemi) adet gecikmelerine ve galaktore yani memelerden süt gelmesine neden olabilir.Prolaktin, düzenli adet görmede rol alan ve prolaktin gibi hipofizden salınan GnRH adı verilen hormonların salınımını bozarak adet gecikmelerine ve kısırlığa neden olabilir. Prolaktin düzeyi ile klinik bulgular çoğu zaman birbiri ile paralel olmazlar. Prolaktini yüksek kadınların bir kısmında hipofizde adenom adı verilen tümör bulunur. Büyüklüğü 10 mm'den az olan tümörlere mikroadenom, daha büyük olanlara ise makroadenom adı verilir.Bu tümörler kötü huylu (malign) değildir.
Tedavisi : Eğer tek sorun galaktore ise genellikle tedavi gerektirmez. Beraberinde prolaktin de yüksek bulunur ise seviyesi önemlidir. Eğer 100 ng/ml'den düşük ise ileri bir tanı yöntemi gerekmez. İlaç tedavisinden fayda görür. İnfertilite nedeninin prolaktin yüksekliği olarak saptandığı ve değerin 100'den düşük olduğu hastaların %80'i ilaç tedavisi ile gebe kalır. Eğer değer 100 ng/ml'den yüksek bulunur ise ileri tetkik gerekir. Çekilen filmler neticesinde mikroadenom bulunur ise yine tek başına ilaç tedavisi ve takip önerilir. 100 den büyük değerlerde ise cerrahi gerekli olabilir.
Polikistik over sendromu : ( Stein-Leventhal sendromu) Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu polikistik over sendromudur. Hastalık genelde adet düzensizliği, sivilce, yağlı cilt, tüylenmede artış, infertilite (kısırlık), ve kilo artışı gibi belirtiler verir. . En sık rastlanılan düzensizlik seyrek adet görme şeklindedir. Zaman zaman amenore yani hiç adet görmeme olabilir. Gecikmeyi takiben görülen kanama genelde fazla miktarda ve uzun süreli olur. Yumurtalıklarda normalden fazla sayıda yumurta bulunmakta ve bunlar erkeklik hormonu salgılayarak normal yumurta gelişimini engellemektedirler.
Tüplerin hasarlı ve tıkalı olması :
İnfertilite nedenlerinin %35'ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır. Gebelik oluşabilmesi için vaginaya boşalan spermlerin rahim ağzı ve rahim içini geçerek tüplerden yumurtaya ulaşması gerekmektedir.Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması sperm ile yumurtanın buluşmasını engelleyerek döllenme ve dolayısıyla gebeliği olanaksız kılar: Tüpler genellikle enfeksiyonlara bağlı olarak tıkanır. Bu enfeksiyonların çoğu cinsel yolla bulaşan mikroplar ile meydana gelir. Bunların en başta gelenleri gonore (bel soğukluğu) , klamidya ve özellikle ülkemizde önemli bir etken olan tüberkülozdur (verem mikrobu).Tüberküloz mikrobu solunum yolu ile alındıktan sonra akciğerlere yerleşir ve buradan kan yolu ile tüplere gelerek tüpleri tahrip eder.Ayrıca geçirilmiş operasyonlar(endometriosis ,myom veya kist ameliyatları) sonucunda da tüpler tıkanabilir veya karın içerisindeki yapışıklıklar (adezyon) sonucu tüplerin ve yumurtalıkların serbestliği ortadan kalkıp kısırlığa yol açabilir.
Endometriosis :
Normalde rahim içini örten endometrium tabakasının olması gereken yer dışında herhangi bir yerde bulunmasıdır. Endometrium dokusu ister rahim içinde isterse dışında olsun adet siklusu sırasındaki östrojen ve progesteron düzeylerindeki değişikliklere duyarlıdır.Tıpkı rahim içerisini döşeyen endometrium tabakası gibi rahim dışına yerleşmiş bulunan endometrim dokusu da hormonların etkisi ile kalınlaşıp sonunda yine hormonların etkisiyle kanayabilir. Ortaya çıkan kan birikerek kistleşebilir ya da çevre dokulara yerleşebilir. Rahimin içindeki endometrial dokunun aksine bu hatalı yerleşmiş dokudan köken alan kanın dışarıya akışı yoktur.. Endometrisis tamamen östrojen hormonuna bağımlı bir hastalıktır.
En sık karın zarını ve yumurtalıkları tutar. Olguların %75'inde lezyon overlerdedir, daha sonra sırası ile karın zarının rahmin arkasında kalan boşluğunda (douglas boşluğu), rahmi yerinde tutan bağlarda, tüplerde, barsaklarda, mesanede, rahim ağzı, vajina, dış cinsel organlarda, cerrahi yaralarda, doğum esnasında açılan kesilerde (epizyo)görülürler. Nadiren göbek deliği, burun zarı gibi uzak organlarda görülebilir. Literatürde erkeklerde de görülebildiği bildirilmiştir. Ortaya çıkan lezyonlar mikroskopik boyutta ve gözle görülemeyecek şekilde olabileceği gibi 10-15 santimetre gibi çok büyük çaplara da ulaşabilir.
Nedeni tam olarak belli değildir. En fazla rağbet gören teori retrograd menstruasyon teorisidir. Kadınlarda adet kanaması rahim iç tabakasını döşeyen hücrelerin dökülmesi ile olur. Bu hücrelerin bir kısmı da geriye doğru giderek tüplerden karın boşluğuna dökülür. Genelde bu hücreler vücudun defans mekanizmaları tarafından yok edilir. Ancak bazı kadınlarda bu mekanizmalar iyi çalışmaz ve endometrial hücreler karın zarı üzerine yerleşerek üremeye başlarlar.
Asherman sendromu [Rahim içi yapışıklık (intrauterin sineşi)] :
Herhangi bir nedenle rahim iç kısmında meydana gelen yapışıklıklardır.Asherman sendromuna yol açan en önemli faktör rahim içine uygulanan cerrahi girişimlerdir. Bu girişimlerden en sık uygulanan ise gebelik sonlandırılması amacıyla yapılan kürtajdır. Özellikle işlem sırasındaki bir enfeksiyon, kürtaj sonrası enfeksiyon ortaya çıkarsa veya içeride parça kalırsa rahim içinde nedbe dokusu oluşabilir ve yapışıklık meydana gelebilir. Deneyimsiz kişiler tarafından dikkatsizce ve eski tekniklere göre yapılan kürtaj işlemlerinde endometrium tabakasının derinliklerine zarar verilebilinir ve dolayısıyla rahim içi yapışıklıklar ortaya çıkabilir. Cerrahi bir girişim olmaksızın özellikle şiddetli pelvik iltihabi hastalıkta da Asherman sendromu gelişebilir.
Belirtleri : Adet kanamalarının kesilmesi (amenore) , Adet kanaması miktarının azalması, Kısırlık ,Tekrarlayan düşükler.
Tanı : Jinekolojik muayenede herhangi bir anormal bulguya rastlanmaz Kesin tanı histerosalpingografi (HSG, rahim filmi) ile konur.
Hastalığın tedavisi yapışıklıkların cerrahi olarak kesilerek giderilmesi şeklinde uygulanır. Bu işlem ancak histeroskopik yöntem ile mümkündür. Skar dokusu yani yapışıklar açıldıktan sonra yeniden oluşmasını engellemek amacıyla belirli bir süre için spiral ya da balon konularak kavitenin dolu olması sağlanır. Bu sırada endometrium tabakasının gelişmesi ve tüm rahim içini kaplaması için hastaya östrojen hormonu verilir.
Erkeklerde görülen kısırlık nedenleri :
Erkekte en sık olarak görülen kısırlık nedeni sperm sayı harekelilik ve şekil bozukluklarıdır (oligo-asteno-teratospermi-OAT). Semende hiç sperm bulunmamasına azospermi adı verilir. tüm erkeklerin %1’inde, infertilite (kısırlık) problemi olan erkeklerin ise %10 – 15’inde görülür Azospermi ; testislerde spermleri dışarı taşıyan kanallardaki tıkanıklıklara(Obstrüktif Azospermi) veya testis içinde yapım bozukluğuna (Non Obstrüktif Azospermi)(NOA) bağlıdır.
Genetik Bozukluklar
Y kromozom mikrodelesyonu; Erkekte Y kromozomunun uzun kolu üzerinde yer alan bazı bölgeler (AZF-a, AZF-b, AZF-c v.s.) spermatogenezi kontrol etmektedir. Bu bölgelerde yer alan bazı eksiklikler (delesyon) spermatozgenezi olumsuz etkilemektedir.
AZFc mikrodelesyonlu bir erkeğin ejakulat ve testis dokusunda bulunan spermatozoaların kaliteleri normaldir.Fertilizasyon,embryo gelişimi ve canlı doğum olanıklıdır.Doğan çocuklar somatik olarak sağlıklı,kızlar normal olarak üreyebilirler.Buna karşın erkek çocuklar,babalarından gelen mikrodelesyona uğramış Y kromozomunun önemli mirasçılarıdır.Erişkin çağa geldiklerinde oligospermik azospermik olabilirler.AZFc mikrodelesyonlu ve kullanılabilecek spermleri bulunan erkeklerin tümü ICSI yi kabul etmezler.Erkek çocukların ağır infertil veya steril olması bu çiftlerin tercihine bırakılır.İmplantasyondan önceki genetik araştırma ile sadece kız embryoların transferini sağlayarak,doğduğunda infertil olacak erkek çocuktan kaçınılabilir.Bazıları kendi spermlerini kullanmak yerine alternatif yolları seçebilir.
AZFb mikrodelesyon AZF-b delesyonu olan non obstrüktif azoospermik erkeklerde testis biopsisinde sperm bulma olasılığı çok düşüktür.TESE ile elde edilen spermin oositlerle birleşmesi olanaklı değildir.D olayısıyla bu bilgi kişileri invazif girişimden koruyacaktır.
Kleinfelter Sendromu 47XXY;Yaklaşık 500 erkekte bir görülür. Non Obstrüktif Azospermili olgularda bulunan en sık genetik bozukluktur. XY cinsiyet kromozomlarının yanında ekstra X cinsiyet kromozomu bulunur.İki ebeveyn gametlerinden biri ek olarak bir adet X kromozomu taşımaktadır,mayoz bölünme sırasında X kromozomunun ayrılamaması sonucu gelişir.Bu erkeklerde 47 kromozom mevcuttur.En şiddetli fenotipik bozukluğun yaşandığı klienfelter erkeğinde testisler küçük ve serttir,sperm üretimi olmaz, sekonder seks karakteristikleri de az gelişmiştir.Kleinfelter erkeği meme kanseri osteoporoz açısından daha fazla risk altındadır.
Konjenital Bilateral Vaz Deferens Aganezisi (İki taraflı doğuştan vaz deferens yokluğu) Testisten sperm taşıyan vas deferens olarak adlandırılan organın tek veya sıklıkla çift taraflı olarak olmaması durumudur.İnfertillerin yaklaşık%1’inde bulunur.Obstrüktif azospermilerde en çok konulan tanılardan biridir.Testisler normal boyutlarda vaz deferensler palpe edilemez.Seminal kanallar agenetik veya aplastik olduğu için ejakulata katkısı yoktur ve seminal volum düşüktür.(1 ml den az) ve PH asidiktir.Sadece prostatik sekresyonlardan oluşur.
Kistik Fibrozis;vas deferens yokluğu olan erkeklerin üçte ikisinde kistik fibroz hastalığına neden olabilecek bir gen kusuru vardır (CFTR mutasyonu).Otozomal resesif bir hastalıktır.Her iki ebeveynden gelen mutasyonlar klinik olarak kistik fibrozisi oluşturur. Eğer anne adayı da bu mutasyonu taşıyorsa doğacak çocuğun kistik fibroz olması mümkün olduğundan anne adayında CFTR mutasyonu taranması önerilmelidir. Bu hastalarda testislerde sperm üretimi normaldir ve PESA, TESA veya TESE yöntemleri ile sperm elde edilebilmektedir.
Cinsiyet kromozomlarını etkilemeyen genetik bozukluklar da infertiliteye neden olabilir. Bazı kas hastalıklarında, orak hücreli anemide, Akdeniz anemisinde ve mesaneye ait bozukluklarda infertilite sık görülür. İnfertilitenin eşlik ettiği diğer bir hastalık olan kistik fibroz vakalarında meni miktarı ve sperm sayısı azdır. Bu vakalarda sperm kanalları gelişmemiştir.
Kriptorşizm (inmemiş testis)
Doğumda veya doğumdan sonra en geç bir yıl içinde testisler skrotum(yumurtalık torbası) içine inmiş olmalıdırlar. Testislerin her ikisinin veya bir tanesinin skrotuma inmemesi kriptorşizm olarak adlandırılır. . Bir yıl içinde testisler skrotum içine normal inişini tamamlamadıysa, cerrahi müdahale ile skrotum içine indirilmesi gerekmektedir. Bu vakalarda skrotuma inemeyen karın içinde kalan testisler daha yüksek ısılara mağruz kaldıkları için sperm üretimi bozulur. Çift taraflı inmemiş testis vakalarında azoospermi (menide hiç spermin olmaması) görülebilir. İnmemiş testis vakalarında ileride testis tümörü gelişme ihtimali de fazladır. . Erken tedavi edilmemiş vakalar yardımcı üreme teknikleri ile çocuk sahibi olabilir.
Testis Tümörleri
Testis tümörü nedeni ile kemoterapi ve radyoterapi gören erkeklerde sperm üretimi olumsuz yönde etkilenmektedir ve bu kişilerde infertilite sık görülürBu gibi durumlarda tedavi öncesinde alınan sperm örnekleri dondurularak saklanır.
Testiküler Travma (yaralanma)
Varikosel
Testisi besleyen damarlarda meydana gelen genişlemelere varikosel adı verilmektedir. Kan akımının yavaşlaması testislerde ısı artışına, nadiren üreme hormonlarında dengesizliğe neden olabileceğinden infertiliteye yol açabileceği düşünülmekle birlikte, her varikosel saptanan hastanın infertil olacağı anlamına da gelmemektedir. Erkeklerin yaklaşık %15’inde görülür. Muayene sırasında varikoselden şüphe edildiğinde Dopler Ultrasonografi tanıyı kesinleştirir.
Enfeksiyonlar
Gonore (bel soğukluğu), tüberküloz ve bazı bakteriyel enfeksiyonlar ,kabakulak enfeksiyonu, üreme kanallarında tıkanıklığa, hatta testiste sperm üretiminin azalması ya da yok olmasına neden olabilmektedir.Ayrıca Cinsel yolla bulaşan klamidya, mikoplazma ve üreoplazma enfeksiyonları da sperm kalitesine bozarak infertiliteye neden olabilir. Bu enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi önemlidir.
Sistemik Hastalıklar
Yüksek ateşli hastalıklar, Karaciğer ve Böbrek hastalıkları, . Diabet (şeker hastalığı), hipertansiyon, . Sinir sistemine ait hastalıklar ya da yaralanmalar, hipofiz bezine ait bozukluklar, genetik bozukluklar, cinsel fonksiyon bozuklukları infertiliteye neden olabilir.
Hormonal (Endokrin) Bozukluklar
Üreme hormonlarının üretimi ve salınmasını hipotolamus, hipofiz bezi ve testisler tarafından kontrol edilir. Hipofiz bezinden LH (Luteinize edici hormon) ve FSH (Folikül stimüle edici hormon) salgılanır. Bu hormonların salınımını hipotalamustan salınan GNRH adı verilen hormon kontrol eder. Testislerde testosteron üretilir ve testosteron genital organlar dışındaki dolularda androjenlere (erkeklik hormonu) ve östrojenlere (kadınlık hormonu) dönüştürülür.
Hipogonadotropik Hipogonadizm; Genellikle doğuştan olan bu durumda GNRH eksikliğine bağlı LH ve FSH düzeyleri düşer. Bu vakalarda koku alma problemi de vardır.
Kalman Sendromu; İzole GNRH eksiliğinin görüldüğü bu sendromda koku alamama, küçük penis, inmemiş testisler ve yarık damak-yarık dudak gibi orta hat defektleri de görülebilir.
İzole LH eksikliği; Önük sendromu olarak da bilinen bu durumda testisler büyük olmasına rağmen sekonder seks karakteristikleri iyi gelişmemiştir. Vücuttaki tüy dağılımı ve sıklığı ergenlik öncesi gibidir, iskelet sistemi gelişimi iyi değildir. Hipofiz bezinin çalışmamasına bağlı görülen bu durumda LH ve testosteron düzeyleri düşüktür, FSH düzeyi normal olabilir.
Hiperprolaktinemi veya Postpubertal Gonadotropin eksikliği; Hipofiz bezinde oluşan tümörlere bağlı göğüslerde büyüme, süt gelmesi, impotans görülür, sperm üretimi azalır. Testisler küçülür, testosteron düzeyi düşer. Bu tümörlerin tanısı tomografi ve magnetik rezonans incelemesi ile konur.
Cinsel Fonksiyon Bozuklukları
İmpotans, erken veya geç ejekülasyon gibi boşalma problemleri erkek infertilitesi değerlendirilirken mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Erkek İnfertilitesinde Rol Oynayan Risk Faktörleri
Çevresel faktörler ve yaşam tarzı üreme sağlığını etkiler;
Sigara
Alkol
Uyuşturucu
İlaçlar (simetidine, sprinolakton, nitrofuranlar, sulfasalazin, eritromisin, tetrasiklin, anabolik steroidler, kemoterapi ilaçları, alfa blokerler, fentolamin, metildopa, guanetidin, rezerpin)
Radyasyon
Yüksek ısı özellikle sauna ve sıcak su banyoları sperm üretimini olumsuz etkiler.
Haşere ilaçları
İnfertilitenin Araştırılması
İnfertil bir çiftin araştırılması için kadın ve erkeğin birlikte gelmesi önemlidir. Bu sırada varsa çifte ait önceki tetkik ve filmlerin değerlendirilmesi yapılır.
İnefertil çiftin araştırılmasına ilk önce erkek faktörünün incelenmesiyle başlanır.Bunun için yapılması gereken işlem sperm analizidir. Semen analizi normal olan bir erkeğin muayenesine gerek yoktur.
İnceleme için meni verilirken dikkat edilmesi gereken bazı durumlar vardır: Sperm örneğinin bir cinsel ilişki veya boşalmadan sonra en az 3 gün, en fazla 5 gün sonra verilmesi gerekir. Örnek alınırken kayganlaştırma amacı ile tükürük, sabun veya şampuan gibi maddeler kullanılmamalı ve meni temiz bir kaba alınmalı, inceleneceği laboratuara en geç 60 dakika içinde ulaştırılmalı.
Sperm analizinde meninin miktarı, asiditesi mililitredeki sperm sayısı, spermlerin hareketliliği , yapıları ve içerdiği yuvarlak hücreler değerlendirilir. Gerekli görüldüğünde antisperm antikor testleri ve mikrobiyolojik incelemeler yapılır
Normal sperm analizi :
MİKTAR : 2-6 ml
KONSANTRASYON : 20 milyon / ml ve daha fazla
HAREKETLİLİK : %50 ve daha fazla
MORFOLOJİ (yapısı) : %14 ve daha fazla normal yapıda sperm (Kruger kriterlerine göre)
Kruger'in strict kriterlerine göre normal sperm
Normal sperm oval başlı, akrozomu kolay seçilen, kuyruk ve başı simetrik olan bir hücredir. Kuyruğun ilk kısmı biraz kalınlaşarak boyun kısmını oluşturur. Boyun ve kuyruğu düzgündür, kuyruk 50-60 mm uzunluğundadır. 2.5-3.5 mm çapında oval biçimde düzgün başı vardır.Baş kısmının %40-60?ını akrozom oluşturur. Akrozom zarı ile plazma zarının birleşmesi sonucu akrozom reaksiyonu meydana gelir ve bu reaksiyon spermin yumurta zarına bağlanabilmesini sağlar. Antisperm antikorları erkek ve kadınların serumlarında, menide ve servikal mukusta (rahim ağzı salgısında) bulunabilir. Serumda IgG ve IgM tipi antikorlar, meni ve servikal mukusta ise IgA tipi antikorlar bulunur. Antisperm antikorları sperm hareketliliğini ve canlı sperm oranını azaltır, akrozom reaksiyonunu ve spermin yumurtaya bağlanmasını engelleyerek infertiliteye neden olabilir. Menideki antikorların varlığına bağlı spermlerin birbirine bağlanarak kümeleşmesine aglütinasyon denir. Aglütinasyon olduğunda spermlerin hareketliliği ve yumurtayı dölleyebilme yeteneği azalır. Semen analizinde aglütinasyon tespit edildiğinde antisperm antikorlarının varlığını tespit etmek için test yapılması önerilir.
Semen analizi ile eş zamanlı olarak kadında yumurtlama olup olmadığına bakılmalıdır. Bu amaçla en basit yöntem adetin 19-21. günleri arasında kanda progesteron seviyesine bakmaktır.Ayrıca ultrason takipleri veya idrarda LH ölçümleri ile de yumurtlama fonksiyonu değerlendirilebilir. Düzenli adet gören kadınların %95’i normal olarak yumurtlarlar.
Kadında en önemli testlerinden biri yumurtalık kapasitesinin değerlendirilmesidir. Bunun için adetin 2 veyan 3.gününde transvaginal olarak yapılan ultrason muayenesinde yumurtalıklar içindeki primordial foliküller (içerisinde yumurta içeren minik kistler) sayılır. İki yumurtalıkta toplam en az 6 tane primordial folikül bulunması gerekir eğer bu sayıdan az ise yumurtalık kapasitesi azalmış demektir. Kadınlar da yumurtalık kapasitesi yaşa bağlı olarak (37 yaşından itibaren azalmaya başlar ve 44 yaşından sonra kadının çocuk sahibi olabilmesi çok zorlaşır. ) veya ailesel faktörlere bağlı (ailede erken menopoz öyküsü) veya daha önceden geçirilmiş yumurtalığa ait ameliyatlara (kist ameliyatları), ve endometriozise bağlı olarak yumurtalık kapasitesi azalır.Bu çiftlerde yumurtalık kapasitesinin çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.
Kadını değerlendirilmesinde kullanılan hormonal testler:
FSH,LH,E2,Prolaktin,SerbestT4,TSH,SerbestTestosteron,17-OH Progesteron,
DHEA-S04Androstenedion
Semen analizi, yumurtlaması ve yumurtalık kapasitesi normal olan çiftlerde kadının tüplerinin açık olup olmadığı değerlendirilir. Bunun için adetinin bitiminden hemen sonra (yumurtlama döneminden önce) ilaçlı rahim filmi (HSG-histerosalpingografi) çekilir.Bu dönemde rahim içi daha iyi görülür ve yumurtlama döneminden sonra olası bir erken gebeliğe zarar verilmemiş olur. HSG ile rahim iç boşluğu ve tüpler değerlendirilir. Tüplerin açık olup olmadığı ve kapalı ise hangi seviyede kapalı oldukları görülür ancak HSG tüplerin açık olup olmadıkları hakkında bilgi verdiği halde tüplerin işlevi hakkında bilgi vermez.HSG basit ve çoğu zaman ağrısız bir işlemdir, bazen ilacın hızlı ve basınçlı verilmesine bağlı rahimde kramplara neden olabilir HSG ile karın içindeki yapışıklıkları ve bunların şiddetini anlama olasılığı azdır. HSG'de rahim boşluğunun kenarlarında düzensizlikler veya dolma defektleri ,rahimde şekil bozukluğu veya yapısal bozukluk varsa, rahim içi yapışıklıklarının myom ve rahim içi poliplerinin değerlendirilmesi ve tedavisi için histeroskopi uygulanır. Histeroskopi fiberoptik ışık kaynaklı cihazın rahim ağzı yoluyla rahim boşluğuna sokularak rahim içinin endoskopik olarak incelenmesidir.
Genel anlamda HSG'de kuşku veren olgularda, nedeni açıklanamayan infertilitede, genital organ anomalilerinde, pelvik ağrı ve adet görememe durumlarında ise tanı ve/veya tedavi amacı ile Laparoskopi uygulanır. Laparoskopi soğuk ışık kaynağı ile aydınlatılan fiberoptik bir sistemin karın boşluğuna sokularak, karın içi organlarının tetkik edilmesi işlemidir.
İnfertilitede Tedavi Yöntemleri
Aşılama ya da bilimsel adı ile artifisiyel inseminasyon, tüp bebek tedavisinden önce yardımcı üreme tekniklerinin ilk tedavi basamağıdır. Yıkanmış spermlerin, cinsel ilişki olmaksızın, bir enjektör aracılığı ile direk rahim içine verilmesidir. Bu yöntemde amaç, ilaç kullanılarak kadında daha kaliteli bir yumurtlamanın elde edilmesiyle belirlenen yumurtlama zamanına denk gelecek şekilde, eşinden alınan spermlerden özel yıkama yöntemleri ile yıkanarak seçilen normal yapıdaki ve hareketlilikteki sperm grubunun rahim içine verilerek gebelik olasılığının arttırılmasıdır.
Normal cinsel ilişkinin mümkün olmadığı durumlara ,sperm hareketliliğinin az olduğu hallerde, servikal faktörün bozuk olduğu durumlarda ,anti sperm antikorların varlığında inseminasyon yararlı olabilir. İnseminasyonun normal cinsel ilişkiye olan üstünlüğü servikal faktörü ortadan kaldırması, spermlerin kat etmesi gereken yolu azaltmasıdır. Bazı durumlarda rahim ağzından salgılanan sıvı spermlerin rahim içine geçişine engel olabilir. İnseminasyon bu gibi durumların varlığında önemli avantajlar sağlar.
İnseminasyon için gereken şartlar:
Sperm analizi sonuçları normal ya da en azından normale yakın olmalıdır. Ejekulatında hiç sperm olmayan ya da çok az sperm bulunan kişilerde inseminasyon fayda sağlamaz.
Kadında (ovülasyon) yumurtlama problemi bulunmamalıdır.Böyle bir problemi olan kadında önceden yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar ve çatlatma iğneleri kullanılarak ovulasyon sağlanır.
Yumurta ve spermin buluşmasını sağlayan tüplerin rahim filmi ile açık oldukları gösterilmelidir.
Ayrıca oluşan bir gebeliğin tutunmasını engelleyecek endometrial bir patoloji olmamalıdır.
İnseminasyon uygulanacak çiftlerde eğer yumurtlama problemi varsa önce ilaçlarla yumurtalıklar uyarılır (ovulasyon indüksiyonu) .Yumurtlamanın haplarla (klomifen sitrat) sağlandığı sikluslarda % 7, iğnelerle (gonadoropin) sağlandığı sikluslarda % 11 gebelik oranları bildirilmektedir. İlk 3 ay tekrarlayan uygulamalar sonunda gebelik oranının %40'ları bulduğunu bildiren yayınlar mevcuttur.Ovulasyon indüksiyonu sırasında seri ultrasonografilerle yumurta gelişimi takip edilir ve yeterli boyuta ulaştığında çatlatma iğnesi yapılarak bu iğneden 32-36 saat sonra inseminasyon işlemi gerçekleştirilir. İnseminasyondan önce 3 gün cinsel perhiz gereklidir. Aşılama günü, sperm kalitesini bozabileceğinden kayganlaştırıcı vb. kullanılmadan mastürbasyon ile sperm örneği verilir. Elde edilen semen örneği içinde bulunan diğer hücre ve maddelerden uzaklaştırılır ve sıvı bir çözelti haline getirilir. IUI için kullanılacak spermin hazırlanmasında, yıkama veya swim-up teknikleri kullanılarak, başarı oranının artırılması ve olası komplikasyonların azaltılmasına çalışılır.
İnseminasyon uygulandıktan sonra bir miktar semenin dışarıya geri gelmesi normaldir. İşlemden sonra 10-15 dakikalık istirahat yeterlidir, daha sonra kişi normal günlük aktivitelerine dönebilir ,ilk 24-48 saat ağır fiziksel aktiviteden kaçınılması önerilir,Şart olmamakla birlikte hastaya progesteron desteği verilebilir.
İşlem sonrası 2 hafta içinde adet görülmez ise gebelik testi yapılır. Testin pozitif olması durumunda uygun şekilde gebelik takiplerine başlanır. Negatif olması durumunda kadının adet kanamasının 3. günü yeni bir deneme için ilk ultrason incelemesine çağırılır.
IUI uygulanan kişilerde gebelik oranında altta yatan infertilite nedenine bağlı olarak normal ilişkiye oranla %5-20 artış söz konusu olabilmektedir. Şans, uygulama sayısı arttıkça biraz daha artar.
Eğer yaş,evlilik ve infertilite süresi uzunsa aşılama denenmeden direk tüp bebek ve mikroenjeksiyona geçilebilir.
Daha önceden hiç gebelik olmamışsa buna primer infertilite denir.Eğer önceden geçirilmiş herhangi bir gebelik varsa bu duruma sekonder infertilite denmektedir.Daha önce geçirilmiş gebelikler canlı veya ölü doğum,erken doğum,dış(ectopic) gebelik,boş(unembryonic )gebelik şeklinde olabilir.
Düzenli ilişkiye giren, hiçbir sağlık problemi olmayan,tamamen normal bir çiftin her adet döneminde gebelik olasılığı % 25 dir. İlk bir yılda gebelik oranı ise % 85 dir.
Bazı durumlarda ise doktora müracaat etmek için 1 yıl beklemeye gerek yoktur.
Örneğin kadın yaşının ileri olması,çok sık veya seyrek düzensiz adet kanamaları,ikiden fazla düşük yapmış olmak,daha önce geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar,erkeklerde ise prostat enfeksiyonu,testislerin çok küçük olması gibi.
Kısırlığın Nedenleri
Kısırlığın nedenlerinin %30-40 nı kadına ait, % 40-50 sini erkeğe ait faktörler oluşturmaktadır Çiftlerin % 25'inde erkek ve kadın faktörü birlikte bulunmaktadır,%15-20 sinde ise herhangi bir neden bulunamamaktadır.Bu duruma açıklanamayan (unexplained) infertilite adı verilmektedir. Kadında kısırlık nedenlerinin başlıcaları: yumurtlama bozuklukları, tüp tıkanıkları ve yapışıklıklar ve endometriosis'tir. Bunların yanı sıra rahim içi yapışıklıklar, rahim anomalileri, myomlar, ve hormon bozuklukları da kısırlığa neden olabilir.
Kadınlarda görülen kısırlık nedenleri :
Yumurtlama bozuklukları :
Kadında en sık görülen kısırlık nedenidir. Normal koşullarda, her ay yumurtalıklardaki olgunlaşmamış yumurtalardan bir tanesi gelişip büyüyerek çatlar ve yumurtlama (ovulasyon) meydana gelir. Anovulasyon yumurtlamanın olmamasıdır. Adet düzensizlikleri ve infertilitenin en önemli nedeni anovulasyondur. Adet görüldüğü halde ovulasyon olmayabilir. Yumurtlama bozukluğunda ya yumurtlama hiç olmuyordur ya da seyrek ve düzensiz bir şekilde oluyordur. Adetlerin seyrek olması veya hiç görülmemesi çoğu zaman bir yumurtlama bozukluğunu gösterir ancak adetlerin tamamen düzenli olduğu durumlarda da yumurtlama bozukluklarına rastlanabilir.
Yumurtlama bozukluklarının başlıca sebepleri şunlardır:
Hipogonadotropik hipogonadism; Beyinden salgılanıp yumurtalıkları uyaran hormonların yetersizliği söz konusudur.
Hipergonadotropik hipogonadism; yumurtalıkların erken yaşlarda artık hormon üretememesine bağlı bir durumdur.Erken ovarian yetersizlik veya erken menopoz olarak adlandırılırAncak yumurta bağışı ile gebelik gerçekleştirilebilir.Bugünün tıp imkanlarıyla henüz tedavisi yoktur.
Hiperprolaktinemi Prolaktin beyinde hipofiz adı verilen bir bölgeden salgılanan bir hormondur. Kandaki normal değeri 10-25 ng/ml'dir Vücuttaki asıl görevi süt üretilmesidir; Prolaktin fazlalığı (hiperprolaktinemi) adet gecikmelerine ve galaktore yani memelerden süt gelmesine neden olabilir.Prolaktin, düzenli adet görmede rol alan ve prolaktin gibi hipofizden salınan GnRH adı verilen hormonların salınımını bozarak adet gecikmelerine ve kısırlığa neden olabilir. Prolaktin düzeyi ile klinik bulgular çoğu zaman birbiri ile paralel olmazlar. Prolaktini yüksek kadınların bir kısmında hipofizde adenom adı verilen tümör bulunur. Büyüklüğü 10 mm'den az olan tümörlere mikroadenom, daha büyük olanlara ise makroadenom adı verilir.Bu tümörler kötü huylu (malign) değildir.
Tedavisi : Eğer tek sorun galaktore ise genellikle tedavi gerektirmez. Beraberinde prolaktin de yüksek bulunur ise seviyesi önemlidir. Eğer 100 ng/ml'den düşük ise ileri bir tanı yöntemi gerekmez. İlaç tedavisinden fayda görür. İnfertilite nedeninin prolaktin yüksekliği olarak saptandığı ve değerin 100'den düşük olduğu hastaların %80'i ilaç tedavisi ile gebe kalır. Eğer değer 100 ng/ml'den yüksek bulunur ise ileri tetkik gerekir. Çekilen filmler neticesinde mikroadenom bulunur ise yine tek başına ilaç tedavisi ve takip önerilir. 100 den büyük değerlerde ise cerrahi gerekli olabilir.
Polikistik over sendromu : ( Stein-Leventhal sendromu) Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu polikistik over sendromudur. Hastalık genelde adet düzensizliği, sivilce, yağlı cilt, tüylenmede artış, infertilite (kısırlık), ve kilo artışı gibi belirtiler verir. . En sık rastlanılan düzensizlik seyrek adet görme şeklindedir. Zaman zaman amenore yani hiç adet görmeme olabilir. Gecikmeyi takiben görülen kanama genelde fazla miktarda ve uzun süreli olur. Yumurtalıklarda normalden fazla sayıda yumurta bulunmakta ve bunlar erkeklik hormonu salgılayarak normal yumurta gelişimini engellemektedirler.
Tüplerin hasarlı ve tıkalı olması :
İnfertilite nedenlerinin %35'ini tüplere ait bozukluklar oluşturmaktadır. Gebelik oluşabilmesi için vaginaya boşalan spermlerin rahim ağzı ve rahim içini geçerek tüplerden yumurtaya ulaşması gerekmektedir.Tüplerin kısmen veya tamamen tıkalı olması sperm ile yumurtanın buluşmasını engelleyerek döllenme ve dolayısıyla gebeliği olanaksız kılar: Tüpler genellikle enfeksiyonlara bağlı olarak tıkanır. Bu enfeksiyonların çoğu cinsel yolla bulaşan mikroplar ile meydana gelir. Bunların en başta gelenleri gonore (bel soğukluğu) , klamidya ve özellikle ülkemizde önemli bir etken olan tüberkülozdur (verem mikrobu).Tüberküloz mikrobu solunum yolu ile alındıktan sonra akciğerlere yerleşir ve buradan kan yolu ile tüplere gelerek tüpleri tahrip eder.Ayrıca geçirilmiş operasyonlar(endometriosis ,myom veya kist ameliyatları) sonucunda da tüpler tıkanabilir veya karın içerisindeki yapışıklıklar (adezyon) sonucu tüplerin ve yumurtalıkların serbestliği ortadan kalkıp kısırlığa yol açabilir.
Endometriosis :
Normalde rahim içini örten endometrium tabakasının olması gereken yer dışında herhangi bir yerde bulunmasıdır. Endometrium dokusu ister rahim içinde isterse dışında olsun adet siklusu sırasındaki östrojen ve progesteron düzeylerindeki değişikliklere duyarlıdır.Tıpkı rahim içerisini döşeyen endometrium tabakası gibi rahim dışına yerleşmiş bulunan endometrim dokusu da hormonların etkisi ile kalınlaşıp sonunda yine hormonların etkisiyle kanayabilir. Ortaya çıkan kan birikerek kistleşebilir ya da çevre dokulara yerleşebilir. Rahimin içindeki endometrial dokunun aksine bu hatalı yerleşmiş dokudan köken alan kanın dışarıya akışı yoktur.. Endometrisis tamamen östrojen hormonuna bağımlı bir hastalıktır.
En sık karın zarını ve yumurtalıkları tutar. Olguların %75'inde lezyon overlerdedir, daha sonra sırası ile karın zarının rahmin arkasında kalan boşluğunda (douglas boşluğu), rahmi yerinde tutan bağlarda, tüplerde, barsaklarda, mesanede, rahim ağzı, vajina, dış cinsel organlarda, cerrahi yaralarda, doğum esnasında açılan kesilerde (epizyo)görülürler. Nadiren göbek deliği, burun zarı gibi uzak organlarda görülebilir. Literatürde erkeklerde de görülebildiği bildirilmiştir. Ortaya çıkan lezyonlar mikroskopik boyutta ve gözle görülemeyecek şekilde olabileceği gibi 10-15 santimetre gibi çok büyük çaplara da ulaşabilir.
Nedeni tam olarak belli değildir. En fazla rağbet gören teori retrograd menstruasyon teorisidir. Kadınlarda adet kanaması rahim iç tabakasını döşeyen hücrelerin dökülmesi ile olur. Bu hücrelerin bir kısmı da geriye doğru giderek tüplerden karın boşluğuna dökülür. Genelde bu hücreler vücudun defans mekanizmaları tarafından yok edilir. Ancak bazı kadınlarda bu mekanizmalar iyi çalışmaz ve endometrial hücreler karın zarı üzerine yerleşerek üremeye başlarlar.
Asherman sendromu [Rahim içi yapışıklık (intrauterin sineşi)] :
Herhangi bir nedenle rahim iç kısmında meydana gelen yapışıklıklardır.Asherman sendromuna yol açan en önemli faktör rahim içine uygulanan cerrahi girişimlerdir. Bu girişimlerden en sık uygulanan ise gebelik sonlandırılması amacıyla yapılan kürtajdır. Özellikle işlem sırasındaki bir enfeksiyon, kürtaj sonrası enfeksiyon ortaya çıkarsa veya içeride parça kalırsa rahim içinde nedbe dokusu oluşabilir ve yapışıklık meydana gelebilir. Deneyimsiz kişiler tarafından dikkatsizce ve eski tekniklere göre yapılan kürtaj işlemlerinde endometrium tabakasının derinliklerine zarar verilebilinir ve dolayısıyla rahim içi yapışıklıklar ortaya çıkabilir. Cerrahi bir girişim olmaksızın özellikle şiddetli pelvik iltihabi hastalıkta da Asherman sendromu gelişebilir.
Belirtleri : Adet kanamalarının kesilmesi (amenore) , Adet kanaması miktarının azalması, Kısırlık ,Tekrarlayan düşükler.
Tanı : Jinekolojik muayenede herhangi bir anormal bulguya rastlanmaz Kesin tanı histerosalpingografi (HSG, rahim filmi) ile konur.
Hastalığın tedavisi yapışıklıkların cerrahi olarak kesilerek giderilmesi şeklinde uygulanır. Bu işlem ancak histeroskopik yöntem ile mümkündür. Skar dokusu yani yapışıklar açıldıktan sonra yeniden oluşmasını engellemek amacıyla belirli bir süre için spiral ya da balon konularak kavitenin dolu olması sağlanır. Bu sırada endometrium tabakasının gelişmesi ve tüm rahim içini kaplaması için hastaya östrojen hormonu verilir.
Erkeklerde görülen kısırlık nedenleri :
Erkekte en sık olarak görülen kısırlık nedeni sperm sayı harekelilik ve şekil bozukluklarıdır (oligo-asteno-teratospermi-OAT). Semende hiç sperm bulunmamasına azospermi adı verilir. tüm erkeklerin %1’inde, infertilite (kısırlık) problemi olan erkeklerin ise %10 – 15’inde görülür Azospermi ; testislerde spermleri dışarı taşıyan kanallardaki tıkanıklıklara(Obstrüktif Azospermi) veya testis içinde yapım bozukluğuna (Non Obstrüktif Azospermi)(NOA) bağlıdır.
Genetik Bozukluklar
Y kromozom mikrodelesyonu; Erkekte Y kromozomunun uzun kolu üzerinde yer alan bazı bölgeler (AZF-a, AZF-b, AZF-c v.s.) spermatogenezi kontrol etmektedir. Bu bölgelerde yer alan bazı eksiklikler (delesyon) spermatozgenezi olumsuz etkilemektedir.
AZFc mikrodelesyonlu bir erkeğin ejakulat ve testis dokusunda bulunan spermatozoaların kaliteleri normaldir.Fertilizasyon,embryo gelişimi ve canlı doğum olanıklıdır.Doğan çocuklar somatik olarak sağlıklı,kızlar normal olarak üreyebilirler.Buna karşın erkek çocuklar,babalarından gelen mikrodelesyona uğramış Y kromozomunun önemli mirasçılarıdır.Erişkin çağa geldiklerinde oligospermik azospermik olabilirler.AZFc mikrodelesyonlu ve kullanılabilecek spermleri bulunan erkeklerin tümü ICSI yi kabul etmezler.Erkek çocukların ağır infertil veya steril olması bu çiftlerin tercihine bırakılır.İmplantasyondan önceki genetik araştırma ile sadece kız embryoların transferini sağlayarak,doğduğunda infertil olacak erkek çocuktan kaçınılabilir.Bazıları kendi spermlerini kullanmak yerine alternatif yolları seçebilir.
AZFb mikrodelesyon AZF-b delesyonu olan non obstrüktif azoospermik erkeklerde testis biopsisinde sperm bulma olasılığı çok düşüktür.TESE ile elde edilen spermin oositlerle birleşmesi olanaklı değildir.D olayısıyla bu bilgi kişileri invazif girişimden koruyacaktır.
Kleinfelter Sendromu 47XXY;Yaklaşık 500 erkekte bir görülür. Non Obstrüktif Azospermili olgularda bulunan en sık genetik bozukluktur. XY cinsiyet kromozomlarının yanında ekstra X cinsiyet kromozomu bulunur.İki ebeveyn gametlerinden biri ek olarak bir adet X kromozomu taşımaktadır,mayoz bölünme sırasında X kromozomunun ayrılamaması sonucu gelişir.Bu erkeklerde 47 kromozom mevcuttur.En şiddetli fenotipik bozukluğun yaşandığı klienfelter erkeğinde testisler küçük ve serttir,sperm üretimi olmaz, sekonder seks karakteristikleri de az gelişmiştir.Kleinfelter erkeği meme kanseri osteoporoz açısından daha fazla risk altındadır.
Konjenital Bilateral Vaz Deferens Aganezisi (İki taraflı doğuştan vaz deferens yokluğu) Testisten sperm taşıyan vas deferens olarak adlandırılan organın tek veya sıklıkla çift taraflı olarak olmaması durumudur.İnfertillerin yaklaşık%1’inde bulunur.Obstrüktif azospermilerde en çok konulan tanılardan biridir.Testisler normal boyutlarda vaz deferensler palpe edilemez.Seminal kanallar agenetik veya aplastik olduğu için ejakulata katkısı yoktur ve seminal volum düşüktür.(1 ml den az) ve PH asidiktir.Sadece prostatik sekresyonlardan oluşur.
Kistik Fibrozis;vas deferens yokluğu olan erkeklerin üçte ikisinde kistik fibroz hastalığına neden olabilecek bir gen kusuru vardır (CFTR mutasyonu).Otozomal resesif bir hastalıktır.Her iki ebeveynden gelen mutasyonlar klinik olarak kistik fibrozisi oluşturur. Eğer anne adayı da bu mutasyonu taşıyorsa doğacak çocuğun kistik fibroz olması mümkün olduğundan anne adayında CFTR mutasyonu taranması önerilmelidir. Bu hastalarda testislerde sperm üretimi normaldir ve PESA, TESA veya TESE yöntemleri ile sperm elde edilebilmektedir.
Cinsiyet kromozomlarını etkilemeyen genetik bozukluklar da infertiliteye neden olabilir. Bazı kas hastalıklarında, orak hücreli anemide, Akdeniz anemisinde ve mesaneye ait bozukluklarda infertilite sık görülür. İnfertilitenin eşlik ettiği diğer bir hastalık olan kistik fibroz vakalarında meni miktarı ve sperm sayısı azdır. Bu vakalarda sperm kanalları gelişmemiştir.
Kriptorşizm (inmemiş testis)
Doğumda veya doğumdan sonra en geç bir yıl içinde testisler skrotum(yumurtalık torbası) içine inmiş olmalıdırlar. Testislerin her ikisinin veya bir tanesinin skrotuma inmemesi kriptorşizm olarak adlandırılır. . Bir yıl içinde testisler skrotum içine normal inişini tamamlamadıysa, cerrahi müdahale ile skrotum içine indirilmesi gerekmektedir. Bu vakalarda skrotuma inemeyen karın içinde kalan testisler daha yüksek ısılara mağruz kaldıkları için sperm üretimi bozulur. Çift taraflı inmemiş testis vakalarında azoospermi (menide hiç spermin olmaması) görülebilir. İnmemiş testis vakalarında ileride testis tümörü gelişme ihtimali de fazladır. . Erken tedavi edilmemiş vakalar yardımcı üreme teknikleri ile çocuk sahibi olabilir.
Testis Tümörleri
Testis tümörü nedeni ile kemoterapi ve radyoterapi gören erkeklerde sperm üretimi olumsuz yönde etkilenmektedir ve bu kişilerde infertilite sık görülürBu gibi durumlarda tedavi öncesinde alınan sperm örnekleri dondurularak saklanır.
Testiküler Travma (yaralanma)
Varikosel
Testisi besleyen damarlarda meydana gelen genişlemelere varikosel adı verilmektedir. Kan akımının yavaşlaması testislerde ısı artışına, nadiren üreme hormonlarında dengesizliğe neden olabileceğinden infertiliteye yol açabileceği düşünülmekle birlikte, her varikosel saptanan hastanın infertil olacağı anlamına da gelmemektedir. Erkeklerin yaklaşık %15’inde görülür. Muayene sırasında varikoselden şüphe edildiğinde Dopler Ultrasonografi tanıyı kesinleştirir.
Enfeksiyonlar
Gonore (bel soğukluğu), tüberküloz ve bazı bakteriyel enfeksiyonlar ,kabakulak enfeksiyonu, üreme kanallarında tıkanıklığa, hatta testiste sperm üretiminin azalması ya da yok olmasına neden olabilmektedir.Ayrıca Cinsel yolla bulaşan klamidya, mikoplazma ve üreoplazma enfeksiyonları da sperm kalitesine bozarak infertiliteye neden olabilir. Bu enfeksiyonların erken tanı ve tedavisi önemlidir.
Sistemik Hastalıklar
Yüksek ateşli hastalıklar, Karaciğer ve Böbrek hastalıkları, . Diabet (şeker hastalığı), hipertansiyon, . Sinir sistemine ait hastalıklar ya da yaralanmalar, hipofiz bezine ait bozukluklar, genetik bozukluklar, cinsel fonksiyon bozuklukları infertiliteye neden olabilir.
Hormonal (Endokrin) Bozukluklar
Üreme hormonlarının üretimi ve salınmasını hipotolamus, hipofiz bezi ve testisler tarafından kontrol edilir. Hipofiz bezinden LH (Luteinize edici hormon) ve FSH (Folikül stimüle edici hormon) salgılanır. Bu hormonların salınımını hipotalamustan salınan GNRH adı verilen hormon kontrol eder. Testislerde testosteron üretilir ve testosteron genital organlar dışındaki dolularda androjenlere (erkeklik hormonu) ve östrojenlere (kadınlık hormonu) dönüştürülür.
Hipogonadotropik Hipogonadizm; Genellikle doğuştan olan bu durumda GNRH eksikliğine bağlı LH ve FSH düzeyleri düşer. Bu vakalarda koku alma problemi de vardır.
Kalman Sendromu; İzole GNRH eksiliğinin görüldüğü bu sendromda koku alamama, küçük penis, inmemiş testisler ve yarık damak-yarık dudak gibi orta hat defektleri de görülebilir.
İzole LH eksikliği; Önük sendromu olarak da bilinen bu durumda testisler büyük olmasına rağmen sekonder seks karakteristikleri iyi gelişmemiştir. Vücuttaki tüy dağılımı ve sıklığı ergenlik öncesi gibidir, iskelet sistemi gelişimi iyi değildir. Hipofiz bezinin çalışmamasına bağlı görülen bu durumda LH ve testosteron düzeyleri düşüktür, FSH düzeyi normal olabilir.
Hiperprolaktinemi veya Postpubertal Gonadotropin eksikliği; Hipofiz bezinde oluşan tümörlere bağlı göğüslerde büyüme, süt gelmesi, impotans görülür, sperm üretimi azalır. Testisler küçülür, testosteron düzeyi düşer. Bu tümörlerin tanısı tomografi ve magnetik rezonans incelemesi ile konur.
Cinsel Fonksiyon Bozuklukları
İmpotans, erken veya geç ejekülasyon gibi boşalma problemleri erkek infertilitesi değerlendirilirken mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.
Erkek İnfertilitesinde Rol Oynayan Risk Faktörleri
Çevresel faktörler ve yaşam tarzı üreme sağlığını etkiler;
Sigara
Alkol
Uyuşturucu
İlaçlar (simetidine, sprinolakton, nitrofuranlar, sulfasalazin, eritromisin, tetrasiklin, anabolik steroidler, kemoterapi ilaçları, alfa blokerler, fentolamin, metildopa, guanetidin, rezerpin)
Radyasyon
Yüksek ısı özellikle sauna ve sıcak su banyoları sperm üretimini olumsuz etkiler.
Haşere ilaçları
İnfertilitenin Araştırılması
İnfertil bir çiftin araştırılması için kadın ve erkeğin birlikte gelmesi önemlidir. Bu sırada varsa çifte ait önceki tetkik ve filmlerin değerlendirilmesi yapılır.
İnefertil çiftin araştırılmasına ilk önce erkek faktörünün incelenmesiyle başlanır.Bunun için yapılması gereken işlem sperm analizidir. Semen analizi normal olan bir erkeğin muayenesine gerek yoktur.
İnceleme için meni verilirken dikkat edilmesi gereken bazı durumlar vardır: Sperm örneğinin bir cinsel ilişki veya boşalmadan sonra en az 3 gün, en fazla 5 gün sonra verilmesi gerekir. Örnek alınırken kayganlaştırma amacı ile tükürük, sabun veya şampuan gibi maddeler kullanılmamalı ve meni temiz bir kaba alınmalı, inceleneceği laboratuara en geç 60 dakika içinde ulaştırılmalı.
Sperm analizinde meninin miktarı, asiditesi mililitredeki sperm sayısı, spermlerin hareketliliği , yapıları ve içerdiği yuvarlak hücreler değerlendirilir. Gerekli görüldüğünde antisperm antikor testleri ve mikrobiyolojik incelemeler yapılır
Normal sperm analizi :
MİKTAR : 2-6 ml
KONSANTRASYON : 20 milyon / ml ve daha fazla
HAREKETLİLİK : %50 ve daha fazla
MORFOLOJİ (yapısı) : %14 ve daha fazla normal yapıda sperm (Kruger kriterlerine göre)
Kruger'in strict kriterlerine göre normal sperm
Normal sperm oval başlı, akrozomu kolay seçilen, kuyruk ve başı simetrik olan bir hücredir. Kuyruğun ilk kısmı biraz kalınlaşarak boyun kısmını oluşturur. Boyun ve kuyruğu düzgündür, kuyruk 50-60 mm uzunluğundadır. 2.5-3.5 mm çapında oval biçimde düzgün başı vardır.Baş kısmının %40-60?ını akrozom oluşturur. Akrozom zarı ile plazma zarının birleşmesi sonucu akrozom reaksiyonu meydana gelir ve bu reaksiyon spermin yumurta zarına bağlanabilmesini sağlar. Antisperm antikorları erkek ve kadınların serumlarında, menide ve servikal mukusta (rahim ağzı salgısında) bulunabilir. Serumda IgG ve IgM tipi antikorlar, meni ve servikal mukusta ise IgA tipi antikorlar bulunur. Antisperm antikorları sperm hareketliliğini ve canlı sperm oranını azaltır, akrozom reaksiyonunu ve spermin yumurtaya bağlanmasını engelleyerek infertiliteye neden olabilir. Menideki antikorların varlığına bağlı spermlerin birbirine bağlanarak kümeleşmesine aglütinasyon denir. Aglütinasyon olduğunda spermlerin hareketliliği ve yumurtayı dölleyebilme yeteneği azalır. Semen analizinde aglütinasyon tespit edildiğinde antisperm antikorlarının varlığını tespit etmek için test yapılması önerilir.
Semen analizi ile eş zamanlı olarak kadında yumurtlama olup olmadığına bakılmalıdır. Bu amaçla en basit yöntem adetin 19-21. günleri arasında kanda progesteron seviyesine bakmaktır.Ayrıca ultrason takipleri veya idrarda LH ölçümleri ile de yumurtlama fonksiyonu değerlendirilebilir. Düzenli adet gören kadınların %95’i normal olarak yumurtlarlar.
Kadında en önemli testlerinden biri yumurtalık kapasitesinin değerlendirilmesidir. Bunun için adetin 2 veyan 3.gününde transvaginal olarak yapılan ultrason muayenesinde yumurtalıklar içindeki primordial foliküller (içerisinde yumurta içeren minik kistler) sayılır. İki yumurtalıkta toplam en az 6 tane primordial folikül bulunması gerekir eğer bu sayıdan az ise yumurtalık kapasitesi azalmış demektir. Kadınlar da yumurtalık kapasitesi yaşa bağlı olarak (37 yaşından itibaren azalmaya başlar ve 44 yaşından sonra kadının çocuk sahibi olabilmesi çok zorlaşır. ) veya ailesel faktörlere bağlı (ailede erken menopoz öyküsü) veya daha önceden geçirilmiş yumurtalığa ait ameliyatlara (kist ameliyatları), ve endometriozise bağlı olarak yumurtalık kapasitesi azalır.Bu çiftlerde yumurtalık kapasitesinin çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.
Kadını değerlendirilmesinde kullanılan hormonal testler:
FSH,LH,E2,Prolaktin,SerbestT4,TSH,SerbestTestosteron,17-OH Progesteron,
DHEA-S04Androstenedion
Semen analizi, yumurtlaması ve yumurtalık kapasitesi normal olan çiftlerde kadının tüplerinin açık olup olmadığı değerlendirilir. Bunun için adetinin bitiminden hemen sonra (yumurtlama döneminden önce) ilaçlı rahim filmi (HSG-histerosalpingografi) çekilir.Bu dönemde rahim içi daha iyi görülür ve yumurtlama döneminden sonra olası bir erken gebeliğe zarar verilmemiş olur. HSG ile rahim iç boşluğu ve tüpler değerlendirilir. Tüplerin açık olup olmadığı ve kapalı ise hangi seviyede kapalı oldukları görülür ancak HSG tüplerin açık olup olmadıkları hakkında bilgi verdiği halde tüplerin işlevi hakkında bilgi vermez.HSG basit ve çoğu zaman ağrısız bir işlemdir, bazen ilacın hızlı ve basınçlı verilmesine bağlı rahimde kramplara neden olabilir HSG ile karın içindeki yapışıklıkları ve bunların şiddetini anlama olasılığı azdır. HSG'de rahim boşluğunun kenarlarında düzensizlikler veya dolma defektleri ,rahimde şekil bozukluğu veya yapısal bozukluk varsa, rahim içi yapışıklıklarının myom ve rahim içi poliplerinin değerlendirilmesi ve tedavisi için histeroskopi uygulanır. Histeroskopi fiberoptik ışık kaynaklı cihazın rahim ağzı yoluyla rahim boşluğuna sokularak rahim içinin endoskopik olarak incelenmesidir.
Genel anlamda HSG'de kuşku veren olgularda, nedeni açıklanamayan infertilitede, genital organ anomalilerinde, pelvik ağrı ve adet görememe durumlarında ise tanı ve/veya tedavi amacı ile Laparoskopi uygulanır. Laparoskopi soğuk ışık kaynağı ile aydınlatılan fiberoptik bir sistemin karın boşluğuna sokularak, karın içi organlarının tetkik edilmesi işlemidir.
İnfertilitede Tedavi Yöntemleri
Aşılama ya da bilimsel adı ile artifisiyel inseminasyon, tüp bebek tedavisinden önce yardımcı üreme tekniklerinin ilk tedavi basamağıdır. Yıkanmış spermlerin, cinsel ilişki olmaksızın, bir enjektör aracılığı ile direk rahim içine verilmesidir. Bu yöntemde amaç, ilaç kullanılarak kadında daha kaliteli bir yumurtlamanın elde edilmesiyle belirlenen yumurtlama zamanına denk gelecek şekilde, eşinden alınan spermlerden özel yıkama yöntemleri ile yıkanarak seçilen normal yapıdaki ve hareketlilikteki sperm grubunun rahim içine verilerek gebelik olasılığının arttırılmasıdır.
Normal cinsel ilişkinin mümkün olmadığı durumlara ,sperm hareketliliğinin az olduğu hallerde, servikal faktörün bozuk olduğu durumlarda ,anti sperm antikorların varlığında inseminasyon yararlı olabilir. İnseminasyonun normal cinsel ilişkiye olan üstünlüğü servikal faktörü ortadan kaldırması, spermlerin kat etmesi gereken yolu azaltmasıdır. Bazı durumlarda rahim ağzından salgılanan sıvı spermlerin rahim içine geçişine engel olabilir. İnseminasyon bu gibi durumların varlığında önemli avantajlar sağlar.
İnseminasyon için gereken şartlar:
Sperm analizi sonuçları normal ya da en azından normale yakın olmalıdır. Ejekulatında hiç sperm olmayan ya da çok az sperm bulunan kişilerde inseminasyon fayda sağlamaz.
Kadında (ovülasyon) yumurtlama problemi bulunmamalıdır.Böyle bir problemi olan kadında önceden yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar ve çatlatma iğneleri kullanılarak ovulasyon sağlanır.
Yumurta ve spermin buluşmasını sağlayan tüplerin rahim filmi ile açık oldukları gösterilmelidir.
Ayrıca oluşan bir gebeliğin tutunmasını engelleyecek endometrial bir patoloji olmamalıdır.
İnseminasyon uygulanacak çiftlerde eğer yumurtlama problemi varsa önce ilaçlarla yumurtalıklar uyarılır (ovulasyon indüksiyonu) .Yumurtlamanın haplarla (klomifen sitrat) sağlandığı sikluslarda % 7, iğnelerle (gonadoropin) sağlandığı sikluslarda % 11 gebelik oranları bildirilmektedir. İlk 3 ay tekrarlayan uygulamalar sonunda gebelik oranının %40'ları bulduğunu bildiren yayınlar mevcuttur.Ovulasyon indüksiyonu sırasında seri ultrasonografilerle yumurta gelişimi takip edilir ve yeterli boyuta ulaştığında çatlatma iğnesi yapılarak bu iğneden 32-36 saat sonra inseminasyon işlemi gerçekleştirilir. İnseminasyondan önce 3 gün cinsel perhiz gereklidir. Aşılama günü, sperm kalitesini bozabileceğinden kayganlaştırıcı vb. kullanılmadan mastürbasyon ile sperm örneği verilir. Elde edilen semen örneği içinde bulunan diğer hücre ve maddelerden uzaklaştırılır ve sıvı bir çözelti haline getirilir. IUI için kullanılacak spermin hazırlanmasında, yıkama veya swim-up teknikleri kullanılarak, başarı oranının artırılması ve olası komplikasyonların azaltılmasına çalışılır.
İnseminasyon uygulandıktan sonra bir miktar semenin dışarıya geri gelmesi normaldir. İşlemden sonra 10-15 dakikalık istirahat yeterlidir, daha sonra kişi normal günlük aktivitelerine dönebilir ,ilk 24-48 saat ağır fiziksel aktiviteden kaçınılması önerilir,Şart olmamakla birlikte hastaya progesteron desteği verilebilir.
İşlem sonrası 2 hafta içinde adet görülmez ise gebelik testi yapılır. Testin pozitif olması durumunda uygun şekilde gebelik takiplerine başlanır. Negatif olması durumunda kadının adet kanamasının 3. günü yeni bir deneme için ilk ultrason incelemesine çağırılır.
IUI uygulanan kişilerde gebelik oranında altta yatan infertilite nedenine bağlı olarak normal ilişkiye oranla %5-20 artış söz konusu olabilmektedir. Şans, uygulama sayısı arttıkça biraz daha artar.
Eğer yaş,evlilik ve infertilite süresi uzunsa aşılama denenmeden direk tüp bebek ve mikroenjeksiyona geçilebilir.
