Anasayfa
Yaş
tarafından HEPATİT NEDİR...?
Hepatit karaciğerin iltihabıdır ve insan vücudunda bir çok olumsuz bulguya yol açar. Hepatitlerin bazıları virüslere bağlı , bazıları da değildir. Bazı toksik ilaçlar ve bağışıklık sistemi ( immün sistem ) bozukluklarıda karaciğer iltihabına neden olabilir. Hepatitlerin en çok rastlanan türü, virütik olanlardır. "Hepatit" terimi ile işte bu "viral hepatit"ler söylenmek istenmektedir. Karaciğerin taze, alevli iltihabına "Akut Viral Hepatit", 6 aydan fazla sürmesi haline ise "Kronik Viral Hepatit" adı verilmektedir.
Her sarılık Hepatit midir ?
Türkiye'de halk arasında, viral hepatitle, sarılık özdeşleştirilir ve her sarılık "viral hepatit" zannedilir. Halbuki sarılık bir hastalık değil belirtidir. Birçok hastalık, sarılık ( belirtilerine ) neden olabilir. Örneğin, ana safra kanallarında taş olması sarılığa neden olabilir. Ancak viral hepatit'le hiçbir ilgisi yoktur ve bulaşmaz. Yeni doğanlarda rastlanan sarılığı da hepimiz biliriz. Bu tür sarılığın da "viral hepatit"le bir ilgisi yoktur ve bulaşmaz.
Hepatit yapan nedenler nelerdir ?
En başta;
Virüsler (A,B,C,D ender rastlanan E,F,G gibi)
Toksik kimyasal maddeler (Karbon tetraklorür , vinylchlorür gibi)
Bazı ilaçlar ( örneğin tüberküloz tedavisinde kullanılan İNH, bazı sinir hastalığının tedavisinde kullanılan chlorpromazin gibi ) ve özellikle batı ülkelerinde daha fazla görülen alkol
Bazı mikroplar (Tüberküloz, brucella)
Radyasyon;
Genetik olarak geçen nadir hastalıklar , demir depolama hastalığı ( Hemokromatozis ) ( irsi olarak geçen, başta karaciğerde olmak üzere demir birikmesiyle organ hasarına yol açan ender bir hastalık ), bakır depolama hastalığı ( Wilson hastalığı ) ( bakır metabolizması bozukluğu nedeniyle özellikle karaciğerde ve gözün kornea tabakasında bakır depolaması ile karaciğerde hasara neden olan ender bir hastalık ).
Hepatit A Virüsü
Hepatit A virüsü (HAV) fekal ve oral yollardan bulaşır. Kontamine sular sık rastlanan bir enfeksiyon kaynağıdır. HAV göl sularında 4 haftaya kadar enfeksiyöz olma özelliğini korur. Kuluçka süresi 14-15 gündür. Parenteral bulaşma istisnadır. Yaşam standardının yükselmesi ve hijyen koşullarının iyileşmesine bağlı olarak toplumun kontaminasyonu geçtiğimiz on yıllar içinde önemli ölçüde azalmıştır. Hepatit A'ya karşı antikorlar 18 yaşın altındakilerin % 5'inden azında, ve 70 yaşın üzerindekilerin % 75'inden fazlasında bulunur.
TANI
Antijen: Hepatit A virüsü, prodrom döneminde dışkıda gösterilebilir. Kanda genellikle gösterilemez çünkü aşikar hastalık döneminde virüs replikasyonu sona ermiştir. Bu nedenle söz konusu antijen için dışkıda veya kanda yapılan elektron optik veya immunolojik testler bilimsel çalışmalar dışında endike değildir.
Antikorlar: IgM sınıfı spesifik antikorlar infeksiyon sonrasında 14 gün daha saptanabilir. IgM sınıfı antikorlar birkaç gün sonra ortaya çıkar. Bir kural olarak, IgG ve IgM sınıfı antikorlar aynı zamanda gösterilir. Bunlar mevcutsa ve hepatitin klinik kanıtları varsa, varlığı hepatit A'yı gösteren IgM sınıfı antikorlar için bir test yapılır.
KLİNİK GİDİŞ
Olguların % 99'dan fazlasında hepatit A 3 ay içinde spontan olarak iyileşir. Olguların % 0.1'inden azında fulminan hepatit görülür. Sarılık, olguların % 90 kadarında vardır. Yüzde 95'inden fazlasında transaminaz eğrileri bir zirve yapar ve hızla normale döner. Fulminan hepatitten sonra gürültüsüz bir karaciğer sirozu gelişebilir.
TEDAVİ
Spesifik tedavi yoktur. Fulminan hepatitte yoğun tıbbi tedavi endikedir. Komplike olmayan olgularda medikal zeminde kesin yatak istirahati gerekli değildir.
PROFİLAKSİ
Endemik bölgelere seyahat edenler için aktif aşılama ile profilaksi yapılabilir. Başlangıçta 1ml enjeksiyonu takiben 2-4 hafta ve 6-12 ayda enjeksiyonlar uygulanır. Aşılamanın başarı oranı %95'in üstündedir. Gamma globulin preparatları ile pasif inokülasyon (0.1 ml/kg vücut ağırlığı veya 5.0 ml im) bugün nadiren endikedir. Enfeksiyon ortaya çıkmış olduğundan ev koşullarında bu uygulama genellikle başarılı olmaz. Bulaşmayı önlemek için hijyen koşullarını düzeltici önlemlere derhal uyulması önerilir. Hijyen önerilerine sıkı bir şekilde uyulması ve aktif aşılama en iyi profilaksidir.
Hepatit B Virüsü
BULAŞMA
HBV enfeksiyonu bütün dünyada hepatitin en sık nedenidir. Özellikle üçüncü dünyada bu virüsün semptomsuz taşıyıcılarının sayısı 200-300 milyon arasında olup, bunların çoğu enfeksiyonu vertikal olarak edinmiştir. Almanya'da yeni enfeksiyon insidansı yılda 100 bin kişide 35'dir. Geçmişte kan transfüzyonları en sık bulaşma nedeni iken, günümüzde transfüzyon ünitesi başına bulaşma riski % 0.4'ten düşüktür. Yeni enfeksiyonlar öncelikle yüksek risk gruplarında (ilaç bağımlılığı, çok eşlilik) görülür. HBsAG pozitif hastaların partnerleri arasında hepatit B enfeksiyonu prevalansının yüksek oluşu, cinsel yolla bulaşabileceğin göstermektedir. Kuluçka süresi 4-6(9) aydır. Çok yüksek virüs yoğunluğu durumunda az miktarda kan bile bulaşma için yeterlidir.
YAPI
Hepatit B virüs hepadnavirüsler ailesine dahil bir DNA virüsüdür. Çapı 42 nm'dir. Virüsün yüzeyinde 3 ayrı yüzey antijeni vardır. Nükleokapsid proteini DNA ile birliktedir. ve P geninin ürünüdür. HBe antijeni HBcAG'nin büyük parçaları ile sekansiyel homoloji gösterir.
TANI
Antijenlerin gösterilmesi: HBsAg enfeksiyondan sonra 2-8 hafta içinde pozitifleşir ve olguların çoğunluğunda enfeksiyondan 4 ay sonra serumda gösterilemez. Akut hepatitte e-antijenleri serumda yalnızca kısa bir süre bulunur. Kronik hepatit veya karaciğer sirozunda bu antjenler viral replikasyonun devam ettiğinin bir işaretidir.
Antikorlar: Anti-HBs antikorları nomalde HBsAg serumdan kaybolduktan sonra ortaya çıkar. Birçok olguda HBsAg bulunmaz ve anti-HBs henüz üretilmemiştir. Bu olgularda serumda anti-HBc aranması önemlidir çünkü daha erken dönemde oluşur. IgM sınıfından anti-HBc-antikorları test edilerek akut enfeksiyonun kesin tanısı yapılabilir. Bu test akut enfeksiyon ile viral persistansı olan kronik aktif hepatitin ayırt edilmesini sağlar. HBeAg'nin kanıtı olarak anti-HBe'nin belirlenmesi önemlidir.
HBV-DNA: Serumda veya dokuda DNA testi, rezidüel enfeksiyözitenin araştırıldığı bireysel olgularda endikedir. HBsAg-pozitif ama HBeAg-negatif ve anti-HBc-pozitif hastalarda DNA testi önemlidir. Bu gibi hastalar uzun süre non-enfeksiyöz olarak kabul edilmiştir. Spot hibridizasyon ve polimeraz zincir reaksiyonu testleri HBV-DNA içeren komple Dane partiküllerini gösterebilmiştir.
KLİNİK GİDİŞ
Klinik gidişe ilişkin kapsamlı araştırmalar hepatit B enfeksiyonlarının %90 ının daha sonra herhangi bir olaya yol açmadan spontan olarak iyileştiğini göstermektedir. Enfekte kişilerin % 1'den azında fulminan hepatit gelişmektedir. Olguların % 10'undan azında kronik bir form (kronik persistan veya kronik aktif hepatit) ortaya çıkmaktadır. Enfekte olanların % 1'den azında karaciğer sirozu gelişmektedir. Primer karaciğer karsinomu esasen kronik gidişli formlarda, özellikle hepatit C virüsü ile koenfeksiyon veya alkol kullanımı gibi ilave bir hasarlayıcı faktör olduğunda görülmektedir.
TEDAVİ
Hepatit B için spesifik ilaç tedavisi yoktur. Yatak istirahatinin hastalığın gidişi üzerinde bir etkisi bulunmamaktadır. Hastalara kendilerini fiziksel olarak aşırı yormamaları söylenmektedir. Hepatit B enfeksiyonlarının interferon ile tedavi endikasyonu yoktur. Kronik aktif hepatitte interferon-α olguların % 35-40'ında virüs eliminasyonu sağlar.
KORUNMA
Hastalığa maruz kalınmasını (örneğin enjektor iğnesi batması) takiben pasif bağışıklama için hiperimmun serumlar mevcuttur. Bunlar 0.1 ml/kg vücut ağırlığı veya toplam 5 ml dozunda ilk 12 (36) satte verilmelidir. Pasif bağışıklamadan önce potansiyel olarak enfekte kişide hepatit B tanısı yapılarak alıcının anti-HBs pozitif olmadığı veya 'donör' ün HBsAg negatif olmadığı bulunmalıdır. Ayrıca eşzamanlı olarak aktif bağışıklamada da endikedir.
Aktif bağışıklama için saflaştırılmış, insan plazmasından gen teknolojisi ile üretilmiş aşılar mevcuttur. Aktif bağışıklama 4 hafta ve 6 ayda tekrarlanır. Aşılamanın sonucu anti-HBs'nin gösterilmesi ile değerlendirilir.Aşılama titresi 100 IU'nun üzerinde olmalıdır; eğer değil ise aşılamanın tekrarlanması gerekir.
Hepatit C Virüsü (HCV)
Hepatit C virüs antikorlarının rastlanma oranı ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. Bu oran % 0.4 ile % 3.8 arasında değişmektedir. Bazı çalışmalarda antikorların erkeklerde kadınlardan çok daha fazla olduğu bulunmuştur. Sosyo ekonomik şartları kötü olan toplumlarda kontaminasyon (bulaşma) çok yüksek olabilir. Eşcinseller veya HIV pozitif hastalar gibi yüksek riskli gruplarda antikor bulunma sıklığı eşdeğer ortalama popülasyona göre % 10 kadar daha fazladır.
Kan ve kan ürünleri, bilinen bir bulaşma yoludur. Diğer yollar kanıtlanmamıştır. Enjeksiyonlar ile kaza sonucu bulaşma riski % 3 gibi düşük bir düzeydeir, buda kandaki Hepatit C Virüsü sayısının düşük olması ile açıklanmıştır. Cinsel temas sırasında bulaşma riski çok düşüktür. Bulaşma yolu genellikle belirgin değildir. Kuluçka süresi 2 hafta ile 6 ay arasındadır.
Yapı, Tanı
Hepatit C virüsünün elektron-optik resimleri yoktur. Bunun nedeni serumda virüs sayısının düşük olmasıdır. Hepatit C etkeni ajan, tek sarmallı RNA virüsleri grubundadır. Enfekte kişinin (mikrop taşıyan) serumunda virüs sayısının çok düşük düzeyde bulunmasından dolayı immünolojik testlerin duyarlılık sınırı altında olduğundan antijenlerin doğrudan gösterilmesi mümkün değildir. Ancak 2. ve 3. kuşak ELİSA testleri, Hepatit C virüs antijeni için spesifik antikorların gösterilmesi amacıyla kullanılmaktadır. 2. ve 3. kuşak testler kullanılarak 4-6 hafta sonra antikorlar gösterilebilir. Ancak bazı olgularda bu, 4-9 aya kadar gecikebilir.
Hepatit C'nin klinik gidişi, Vakaların % 30-90'ında kronikleşme ile ve % 5-30 kadarında karaciğer sirozu ile kendini belli eder. Çeşitli kronik karaciğer hastalıklarında Hepatit C virüsünün rolü henüz açıklığa kavuşmamıştır. Birçok karaciğer sirozu tiplerinde anti-HCV (Hepatit C Virüsü) gözlenmiştir. Hatta bu oran alkolik karaciğer sirozunda bile % 27 olarak bulunmuştur.
Spesifik tedavisi yoktur. Aktif bağışıklama bulunmamaktadır. Pasif bağışıklamanın ise başarı oranlarına ilişkin güvenilir çalışmalar henüz yoktur.
Karaciğerin İşlevleri ve Mikroanatomik Yapısı
Karaciğerin işlevleri şöyle sıralanabilir:
• Besinlerdeki karbonhidratların, lipidlerin, proteinlerin ve vitaminlerin işlenmeleri,
• portal dolaşımdaki parçacıkların fagositozu,
• serum proteinlerinin üretimi,
• kandaki metabolitlerin biyodönüşümlerinin sağlanması,
• endojen atıkların ve bazı eksojen zararlıların detoksifikasyonu,
• safra üretimi.
Karaciğer hastalıklarının bu organı morfolojik olarak nasıl etkilediğinin anlaşılması için, mikroanatomik yapının anımsanması gerekir. Hepatik asinüs modeli; kanın arteriyel ve portal venöz damarlar ile karaciğer parankimine ulaşıp, kordonlar biçiminde dizilen hepatositlerce işlendikten sonra (v. hepatica'nın başlangıcı olarak düşünülebilecek) terminal hepatik venüllere (lobüler modele göre vena centralis olarak adlandırılırlar) dökülmesi temel alınarak oluşturulmuştur. Bu model, hepatositleri, bol oksijenli kandan yararlanma derecelerine göre üç alanda gruplar: En iyi kanlanan periportal kısım "alan 1", en az kanlanan perivenüler kısım "alan 3" olarak adlandırılır. İskemik olaylardan en çok 3 üncü alandaki hepatositlerin etkilenmeleri bu modelle kolayca açıklanabilmektedir. Safra akımı, kabaca, kan akımının tersi yolu izleyerek (alan 3'den alan 1'e doğru) karaciğer parankimini portal alanlardan terk eder.
Karaciğer parankimi belli işlevleri üstlenmiş kesin sınırlarla ayrılan bölümler içermez; her hepatosit karaciğere ait her işlevi yerine getirebilir. Ancak; alan 1'deki hepatositler daha çok glukoneogenesis, yağ asidi oksidasyonu, amino asit parçalanması, kolesterol üretimi ve safra asidi sekresyonu ile ilgili görevler üstlenirken; alan 3'teki hepatositler glikoliz, lipogenesis, detoksifikasyon gibi işlevlere ağırlık verir. Karaciğerdeki hücrelerin %65'ini, karaciğer hacminin %80'ini hepatositler oluşturur. Parankimde, hepatositlerin dışında Kupffer hücreleri (sinusoidal makrofajlar) ve perisinusoidal yıldızsı hücreler (Ito hücreleri) bulunur.
Karaciğer; büyük damarlarının ve ana safra dallanma biçimine göre segmentlere ayrılır. Bunlar hemen yalnızca cerrahi açıdan önemlidir.
Karaciğer Hastalıklarının Sık Görülen Nedenleri
Viral enfeksiyonlar
Hepatotropizm gösteren bazı virüsler akut veya kronik hepatite yol açabilirler. Kronik hepatit, siroza dönüşebilen bir karaciğer hastalığıdır. Virüslerin neden olabileceği tablolar arasında ölümcül bir kanser olan hepatosellüler karsinoma da sayılabilir. Dünya ölçeğinde düşünüldüğünde, karaciğerin en önemli hastalığı viral enfeksiyonlarıdır.
İlaçlar ve toksinler
İlaçların metabolizmasında ve genel olarak detoksifikasyonda önemli rolü olan karaciğer, toksik zedelenmeler için özellikle risk altındadır. Hepatotoksik olduğu bilinen etkenler dışında, çoğu insanda zedelenme nedeni olmayan maddeler de zaman zaman idiyosinkrazik zedelenmelere yol açabilmektedir. Bunlar arasında sık kullanılan ilaçlar da bulunabilir.
Safra yolu lezyonları
Safra yolunun daralmaları ve tıkanmaları, karaciğerin bakteriyel enfeksiyonlarına neden olabileceği gibi, safra akımının uzun süre engellendiği durumlarda siroz da meydana gelebilir. İskemik, otoimmün veya enfeksiyöz süreçler safra yollarının yıkımına neden olabilir.
Metabolizma Bozuklukları
Ağır beslenme bozuklukları ve doğumsal enzim eksiklikleri gibi nedenlerle karaciğer hücrelerinin normal işleyişi bozulabilir. Bu durumlarda, hepatositlerde anormal birikimler ortaya çıkabilir. Bunların doğumsal olanları depo hastalıkları başlığı altında incelenir.
Hipoksi
Birden fazla kaynaktan kan almasına rağmen, oksijen gereksiniminin yüksek olması nedeniyle karaciğer şok ve sistemik venöz konjesyon durumlarında zedelenebilir. Bu tür zedelenme, başlangıçta 3. alanda (perivenüler) belirgindir.
Tümörler
Karaciğerin primer tümörleri B ve C tipi hepatit virüsü enfeksiyonlarının yaygın olduğu ülkelerde sık görülür. Ülkemizde de bu durum söz konusudur. Karaciğer ayrıca, hemen her karsinomanın metastaz yapabildiği bir organdır; bu nedenle, metastatik tümörleri primer tümörlerinden çok daha sıktır.
Karaciğer Hastalıklarının Klinik Görünümü
Hepatosellüler yetersizlik
Karaciğer dokusunun kendini yenileme yeteneği çok güçlüdür. Bu nedenle, geniş rezeksiyonlardan sonra bile, karaciğer işlevleri tümüyle normale dönebilir. Ancak, karaciğeri diffüz olarak etkileyen hastalıklarda, morfolojik olarak normal hepatositler sayıca çok fazla bile olsalar bir karaciğer yetmezliği tablosu görülebilir. Akut veya kronik olabilen bu durum ortaya çıktığında, karaciğer işlevlerinin %80-90 kadarını yitirmiş durumdadır. Karaciğer yetmezliğinin mortalitesi çok yüksektir (%70'den çok). Başlıca bulgular şunlardır:
Sarılık
Karaciğerin bilirubini kandan alma, konjuge etme ve safra yolları aracılığıyla bağırsağa atma işlevlerinin aksaması ile ilişkilidir. Skleraların sararması, genellikle serum bilirubin düzeyi 2.0 -2.5 mg/dl'yi geçtiğinde (normali <1.0 mg/dl veya <20 mmol/l) fark edilir. Sarılık daha çok akut karaciğer hastalıklarının bir bulgusudur. Sarılığın daha sık eşlik ettiği kronik safra yolu hastalıklarının yanısıra, biliyer olmayan sirozlarda da hastalığın ileri dönemlerinde sarılık ortaya çıkabilir. Bu, çoğu kez sepsise eşlik eder.
Plazma proteinlerinin üretiminde azalma
Albumin ve fibrinojen başta olmak üzere pek çok plazma proteinin üretimi (özellikle kronik yetmezliklerde) azalır. Bunun, periton boşluğunda sıvı toplanmasında da (ascites) rolü vardır. Pıhtılaşma faktörlerinin üretimindeki yetersizlik de kendini kanamalar biçiminde gösterebilir. Portal hipertansiyon ile birlikte olan karaciğer yetmezliklerinde splenomegaliye bağlı hipersplenizm nedeniyle platelet sayısı da azalır; bu, hematolojik sorunları artırır.
Hormonal bozukluklar
Karaciğerde metabolize edilmesi gereken hormonların, bu işlemin aksaması nedeniyle dolaşımda daha yüksek miktarlarda bulunmaları, özellikle kronik yetmezliği olan hastalarda karşılaşılan bir durumdur. Libido azalması, saç ve kılların dökülmesi, jinekomasti, adet düzensizlikleri gibi... Siroza eşlik edebilen örümcek nevüsler (spider nevi) ve avuç içlerindeki koyu renkli benekler de, hormonal bozukluğa bağlı damarsal değişiklikler olabilirler.
Azot metabolizmasında aksaklık
Bağırsak bakterilerince üretilen ve normalde karaciğerde metabolize edildikleri için dolaşıma çıkmayan toksik azotlu bileşikler yetersizlik durumunda kana geçer. Bunlar, özellikle merkez sinir sistemi üzerinde etkilidir ve ilerlemiş karaciğer hastalıklarına hepatik ensefalopati eşlik edebilir. Hepatik ensefalopatinin patogenezinde, hiperamonyeminin yanısıra, GABAerjik nöronların endojen benzodiazepin benzeri moleküller ile uyarılmaları, merkaptanlar ve octopamine gibi moleküller de suçlanmaktadır.
Apati ve oryantasyon bozukluğu biçiminde başlayıp hepatik koma ile sonlanan hepatik ensefalopatide, elektroensefalografik bulgular tipiktir. Beyinde belirgin bir morfolojik değişiklik olmaz; karaciğer işlevleri düzelirse, ensefalopati de kaybolur.
Hepatorenal sendrom
Fonksiyonel böbrek yetmezliği olarak da adlandırılan bu durum, karaciğer yetmezliğine eşlik eden ilerleyici oligüridir. İdrar osmolaritesi başlangıçta normal kalır. Kan üre azotu artar. Kural olarak, böbreklerde morfolojik bulgu yoktur! Karaciğerdeki sorun giderilebilirse, böbrekler normal çalışmalarına dönebilirler. Hasta ölürse, bu böbrekler transplante edildikleri kişilerde normal çalışırlar. Nedeni tam olarak aydınlatılamayan bu sendromdan, temelde renal kan akımı ile ilgili birtakım değişiklikler sorumlu tutulmaktadır.
Portal hipertansiyon
Karaciğerde, dinlenme sırasında dakikada yaklaşık 1 litre kan taşıyan portal akımın vena cava inferior'a normal dönüşü engellendiğinde oluşur. Prehepatik (presinusoidal), hepatik (sinusoidal) ve posthepatik (postsinusoidal) olarak sınıflanır. En önemli hepatik neden sirozdur. (Afrika ve Asya'nın bazı bölgelerinde, portal hipertansiyonun en büyük nedeni Schistosoma mansoni veya Schistosoma japonicum'a bağlı karaciğer şistosomiasisidir). Portal venöz basınç, normaldeki 5-7mm civa düzeyinin üzerinde ve portal ven genişlemiştir. En sık olarak sirozda görülen portal hipertansiyonda, yaygın hemodinamik bozukluklar meydana gelir. Bundan daha da önemli olarak; portal sistemdeki kan, karaciğerde işlenmeden kollateral damarlar yoluyla sistemik dolaşıma geçer (portosistemik şantlar). Bu da, toksik maddelerin kandaki miktarlarının artışına ve hepatik ensefalopatiye yol açar. Basıncı artan kollateral damarlardan özellikle özofagus alt ucundakiler ağır ve ölümcül kanamalara neden olabilir. Splenomegali ve assit de portal hipertansiyonun başlıca bulguları arasındadır.
Ascites (assit)
Sirozlu hastalarda periton boşluğunda sıvı toplanmasından (ascites:su torbası, hidroperitoneum), ağırlıklı olarak portal hipertansiyon sorumludur. Karındaki damarlarda hidrostatik basıncın artması ve hepatik lenf akımının karaciğerdeki fibrotik lezyon (siroz) tarafından engellenmesi ile peritona sıvı geçişi olur. Patogenezde, sekonder hiperaldosteronizm ve hipoalbumineminin de katkısı vardır. Assit sıvısı düşük protein içerikli (<3mg/dl) bir seröz sıvıdır (asit-baz terimlerindeki asit ile ilişkili değildir). Karın boşluğunda toplanan miktar 500 ml kadar olduğunda assit, klinik muayene ile saptanabilir duruma gelir.
Karaciğer Hastalıklarında Tanı Yöntemleri
Karaciğer fonksiyon testleri
Karaciğer hastalıklarının tanısında ilk başvurulan testler, rutin biyokimyasal testlerdir. Bunlar, ayrı ayrı veya bir paket halinde yapılabilir. Bilirubin, aspartat ve alanin amino-transferazlar, alkalen fosfataz ve serum albumini bunların en sık kullanılanlarıdır. Bunlardan özellikle alanin aminotransferaz (ALT, eski adı SGPT) hepatosit zedelenmesini yansıtan en güvenilir biyokimyasal ölçütlerden biridir. (Normal değer <40 iu/l). Alkalen fosfataz, vücutta yaygın olarak bulunan bir enzimdir. Karaciğerde safra akımını bozan lezyonlarda alkalen fosfatazın serum düzeyi (Normal değer <85 iu/l) yükselir. Bu enzimlerin hepatik kaynaklı olup olmadıkları da biyokimyasal olarak gösterilebilir. Hipoalbuminemi (normali 40-50 g/l), kronik ve ağır karaciğer hastalıklarının bir bulgusudur. Bilirubin ve onun idrardaki/ dışkıdaki formları, safra üretimi ve akımı ile ilgili bozukluklarda anormal değerler alırlar.
Kronik hastalıklarda serum düzeyi yükselen immunglobulinler (kronik hepatitte IgG, alkolik karaciğer hastalığında IgA, primer biliyer sirozda IgM) ve düzeyi kolestazda artıp Wilson hastalığında azalan seruloplazmin de diğer fonksiyon testlerine ek olarak değerlendirilebilecek belirteçlerdir.
Pıhtılaşma faktörlerinin yeterli olup olmadığını denetleyen "protrombin zamanı" testi, karaciğerin protein üretimi işlevi hakkında bilgi veren bir incelemedir. Karaciğerin otoimmün hastalıklarının tanısında, kanda otoantikorlar da araştırılır.
Hepatotrop virüs enfeksiyonlarının (HBV ve HCV gibi) tanısında, bu virüslerin antijenlerinin ve onlara karşı oluşan antikorların değerlendirilmesi gerekir.
Radyolojik ve sintigrafik incelemeler
Radyolojik incelemelerin diffüz ve kronik karaciğer hastalıklarındaki rolü sınırlıdır. Görüntüleme yöntemleri daha çok karaciğerin neoplastik ve neoplaziye benzer nitelikteki lezyonlarının (kitle lezyonları) tanısında yardımcıdır. Özellikle bilgisayarlı tomografi ve ultrasonik incelemeler, bu tür lezyonların tanısında birbirini tamamlayıcı bilgiler sağlarlar. Manyetik rezonans görüntüleme ve anjiografi gibi yöntemler, seçilmiş olgularda yarar sağlayabilir. Belli bir hastada bu yöntemlerin hangisinin düşünülen tanının doğrulanması veya yanlışlanması açısından yardımcı olacağına bir radyoloji uzmanına danışarak karar verilmelidir.
Hepatobiliyer sintigrafi, karaciğerin safra üretme ve atma (ekskresyon) işlevi konusunda fikir verir. Seçilmiş olgularda kullanılır; rutin olarak yararlanılan bir yöntem değildir.
Sitolojik ve patolojik incelemeler
Karaciğerin kitle oluşturan lezyonlarının tanısı için gereken sitolojik örnekler, genellikle ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi kontrolünde alınırlar. Bu örnekler eğer Papanicolaou yöntemi ile boyanacaklarsa, lamın üzerine yayıldıktan kısa süre sonra (henüz nemliyken) konsantre (>=%80) etil alkol ile tespit edilirler. Giemsa yönteminin uygulanması planlanmışsa, yaymalar havada kurutulur. Bu tür örnekler, yeterli klinik, laboratuar ve radyolojik veriler ışığında deneyimli bir patolog tarafından değerlendirildiğinde; karaciğerde kitle oluşturan lezyonların çoğunun morfolojik tanısı konulabilir. Bütün sitolojik incelemelerde olduğu gibi, burada da değerlendirmeyi yapacak patoloğun bu konuda deneyimli olması gerekir. Sitolojik değerlendirme, histopatolojik değerlendirmeden kısmen farklıdır ve bu konuda yetkinleşilmesi kısmen ayrı koşullara bağlıdır.
Perkütan iğne biyopsisi, karaciğerin diffüz hastalıklarındaki en önemli tanı yöntemidir. Özellikle kronik hepatitlerin değişik tiplerinin ayırdedilmesinde ve hastalığın aktivite derecesinin saptanmasında iğne biyopsisi zorunlu olabilir. Bu örnekler küçük olmalarına rağmen, deneyimli bir patolog tarafından incelendiklerinde, hastalığın doğası ve gidişi hakkında başka hiç bir testin sağlayamayacağı bilgiler sunabilirler.
Açık biyopsiye (kama biyopsi), iğne biyopsisine göre çok daha seyrek olarak başvurulur. Diffüz veya fokal lezyonların incelenmesi amaçlanmış olabilir. Bu biyopsilerin karaciğerin konveks yüzünden alınması; daha kolay gelebilse de, karaciğerin kenarının tercih edilmemesi gerekir. Kenarda normal olarak bulunan bol miktardaki bağ dokusu, tanı yanılgılarına neden olabilir.
Karaciğerde Nekroz ve Rejenerasyon
Genel patolojide öğrenilen nekroz tiplerine ek olarak, karaciğerde görülen nekrozların özel adları ve anlamları vardır. Milimetrik boyutlardaki bir iğne biyopsisinde bu mikroskopik nekrozlardan birinin saptanması hastanın tanısını ve tedavisini dramatik biçimde değiştirebilir. Geri dönüşlü hücre zedelenmesi bulgusu olan hücresel şişme, hepatositleri tuttuğunda balonlaşma dejenerasyonu olarak adlandırılır. Vakuoler değişiklik olarak da adlandırılan bu görünüm, her türlü zedeleyici etkenle oluşabilir ve diğer tip nekroz alanlarına komşu hepatositlerde sıktır. Safranın zedeleyici etkisine maruz kalan hepatositlerde, daha küçük sitoplazmik vakuoller ile karakterli tüylü dejenerasyon izlenir.
Councilman cisimcikleri
Asidofil cisimcikler olarak da adlandırılan ve rutin boyalı kesitlerde normal bir hepatositten daha küçük, koyu eozinofilik bir topakçık olarak izlenen bu görünüm, aslında apoptosis ile eş anlamlıdır. Dolayısıyla, bir nekroz türü olmaktan çok, karaciğerde programlı hücre ölümünün bir yansıması olarak da kabul edilebilir. Topakçığın içinde piknotik bir çekirdek seçilebilir. Asidofil cisimcik, fagosite edilmiş olarak da saptanabilir. Karaciğerde hücre yıkımını artıran hemen her sürece Councilman cisimciklerinin sayıca artışı eşlik edebilir.
Fokal nekroz
Birkaç hepatositten oluşan bir kümenin nekrozu. Bu alanlarda lenfositler ve makrofajlar da bulunur. Nekrotik hepatositler hızla ortadan kaldırıldıkları için, nekroz alanında genellikle seçilemezler. Fokal nekroz çok sık görülür, hiç bir hastalığa özgü değildir. Zonal nekrozları da fokal nekrozların biraz daha belirgin biçimleri olarak görmek mümkündür. Başta tanımlanan mikroasiner alanları seçici biçimde etkileyen nekrozlar, perivenüler, periportal zonal nekrozlar olarak adlandırılabilirler.
Güve yeniği nekrozu (piecemeal necrosis)
Yalnızca karaciğere özgü olan bu nekroz türünde, portal alanda ağırlıklı olarak lenfositlerden oluşan bir infiltrat bulunur. Bu infiltrat, portal alan sınırını (limiting plate) aşarak, yer yer parankim içine yayılır ve bu alanlardaki hepatositleri nekroza uğratır. Yalnızca kronik ve ilerleyici nitelikteki karaciğer hastalıklarında görülen bu nekroz türünde portal alanlar genişler, bağ dokusu artar. Güve yeniği nekrozu, kronik hepatitlerin tanısında ve aktivite derecelerinin değerlendirilmesinde çok önemli yer tutar.
Köprüleşme nekrozu ("confluent necrosis" ve "bridging necrosis")
Çok sayıda hepatositten oluşan grupları etkileyen bir nekrozdur. Ağır hepatitlerin bulgusudur. Nekroz, portal alanlar ve terminal venleri birleştirecek derecede olduğunda (bu yapılar arasındaki hepatosit kordonu tümüyle nekroza uğradığında) köprüleşme terimi kullanılır. Kronik hepatitlerde, köprüleşme nekrozunun bulunuşu, hastalığın ağır seyrettiğni ve iyileşme olasılığının azaldığını düşündürür.
Masif nekroz
Köprüleşme nekrozunun daha da ağır biçimidir; birkaç asinüsü birden hemen tümüyle tuttuğunda submasif, sağlam parankim hemen hiç kalmadığında masif terimi kullanılır. Klinikte fulminan hepatit olarak adlandırılan tablonun histolojik görünümlerinden biridir.
Sentrilobüler nekroz
Sentrilobüler nekroz, asıl olarak asinüsün 3 numaralı alanını tutan bir zonal nekrozdur. Ancak, çoğu kitaplarda, akut veya kronik konjesyonun morfolojik bulgularından biri olarak da sayılmaktadır. Buradaki sentrilobüler terimi, karaciğerin mikroanatomisini lobül temeline dayalı olarak aktaran görüşe göredir.
Fibrozis
Yara iyileşmesinin doğal bir sonucu olan fibrozis, karaciğerde de değişik zedelenmeleri izleyerek oluşabilir. Fibrozis, mikroasiner yapıyı bozacak ve karaciğerin özel kan akımını etkileyecek biçimde olduğunda, ağır bir durumdur. Köprüleşme nekrozunu izleyerek oluşan fibrozis, rejenerasyonla birlikte olduğuna hastalık süreci siroza doğru ilerler. Alkolik karaciğer hastalığında ise, inflamasyon hafif ve fibrozis miktar olarak az sayılabilecek olmasına rağmen, kollagen üretimi (fibrozis) Disse aralığında olduğu için, hepatositlerin kanla ilişkisi belirgin olarak azalabilir. Karaciğer fibrozisi, çoğu olguda geri dönüşsüzdür.
Rejenerasyon
Hepatositler, rejenerasyon yeteneği yüksek hücrelerdir. Deney hayvanlarında, karaciğerin bir kısmının kesilerek alınmasından sonraki 24 saatte hepatositlerde hipertrofi görülmüş; bunu, periportal alanlardan başlayan bir mitotik aktivite dalgası halinde hiperplazi izlemiştir. (Sıçan karaciğerinin 2/3'ünün çıkarılmasından yaklaşık 2 hafta sonra karaciğer hemen hemen başlangıçtaki ağırlığına erişir). Karaciğer, yaklaşık olarak önceki büyüklüğüne eriştiğinde rejenerasyon durur. Karaciğeri çok ağır biçimde etkileyen "fulminan hepatit" gibi bazı hastalıklarda bile, eğer retikülin çatısı (Tip III kollagen) korunmuşsa, rejenerasyon ile her şey eski haline dönebilir. Etkenin cinsine, etki derecesine ve karaciğerin durumuna bağlı olarak retikülin çatısı da zedelenebilir. Bu durumda sıkatris oluşacaktır. Sıkatris, karaciğerin özel mikroasiner yapısını yaygın olarak sakatlayacak biçimde gerçekleşirse; zedelenmeyi izleyen rejenerasyon yararsız, hatta zararlı olabilir. Her tür nedene bağlı hepatosit kaybına eşlik edebilen rejenerasyon; histopatolojik olarak, çok çekirdekli hücrelerin sayıca artması ve hepatosit kordonlarının kalınlaşması biçiminde izlenir.
Doğumsal Hastalıklar
Karaciğerin "doğumsal" olarak adlandırılabilecek bazı hastalıkları (alfa-1 antitripsin eksikliği gibi) bu ders notunun diğer kısımlarında anlatılmıştır. Karaciğerin diğer doğumsal hastalıkları arasında
• agenesis (düşük veya ölü doğumla sonlanır),
• hipoplazi,
• ek lobların bulunuşu,
• safra yolu mikrohamartomaları (von Meyenburg kompleksleri) sayılabilir.
Karaciğer içi safra yollarının kaybı ile karakterli, karaciğer dışı organ bulguları olan Alagille sendromu da süt çocuklarında saptanan hastalıklar arasındadır.
Polikistik karaciğer hastalığı, genellikle polikistik böbrek hastalığı (otosomal dominant) ile birlikte görülür. Karaciğer içinde değişik çap ve sayıda, biliyer epitel hücreleri ile döşeli kistler saptanır. Kistler, genellikle normal safra yolları ile ilişkisizdir ve lümenlerinde safra bulunmaz.
Caroli Hastalığı, karaciğer içi safra yollarının anormal genişlemesi ile karakterli, otosomal resesif polikistik böbrek hastalığı ile birliktelik gösteren bir çocukluk çağı hastalığıdır. Kongenital hepatik fibrozis, ailesel olabilen ve polikistik böbrek hastalığı (otosomal resesif) ile birliktelik gösterebilen bir durumdur. Portal alanlar genişlemiş ve fibrotiktir. Bu alanlarda kimileri yarık halinde, kimileri genişçe lümenli safra kanalları bulunur. Bu kanalların bazıları, normal safra yolları ile ilişkilidir. Hastalık, çocukluk ve genç erişkinlik döneminde bulgu verir; portal hipertansiyon görülebilir.
Karaciğerin hiperbilirubinemi ile karakterli doğumsal hastalıklarından Gilbert ve Crigler-Najjar sendromlarında konjuge olmayan (indirekt); Dubin-Johnson ve Rotor sendromlarında konjuge (direkt) bilirubinin serum düzeyi yüksektir. Bunlardan Gilbert ve Dubin-Johnson sendromları sıkça görülür. Dubin-Johnson sendromunda, hepatositlerde kahverenkli granüler bir pigmentin bulunuşu karakteristiktir. Makroskopik olarak da seçilen bu pigmentin adrenalin metabolitlerinden oluştuğu anlaşılmıştır. Diğer doğumsal hiperbilirubinemilerde karakteristik morfolojik bulgu yoktur. Crigler-Najjar dışındakiler kişinin genel sağlığını önemli biçimde etkilemezler.
Yenidoğanların yaklaşık 14 binde 1'ini etkileyen karaciğer dışı safra yollarının atrezisi (ekstrahepatik biliyer atrezi), porta hepatisten duodenuma kadar uzanan safra yollarının herhangi bir kısmını tutabilir. Genetik kökenli değildir; daha çok safra yollarında yıkıma neden olan (muhtemelen viral) enfeksiyonlar sorumlu tutulur. Tutulan segmentin yeri ve uzunluğuna göre, cerrahi tedavi olasılığı vardır. Ancak, cerrahi girişimden sonra da lezyon karaciğer içi safra yollarında görülebilir. Tedavi edilemeyen olgularda sekonder biliyer siroz gelişir.
Metabolik Hastalıklar
Yağlı değişiklik
Hepatositlerin sitoplazmalarında histolojik olarak kolayca seçilebilen vakuoller halinde nötral yağ birikmesine makroveziküler yağlı değişiklik adı verilir. Işık mikroskobu çözünürlüğünde ancak seçilebilen vakuoller halindeki birikim daha seyrek görülür ve mikroveziküler yağlı değişiklik olarak adlandırılır. Makroveziküler yağlı değişiklikte hepatosit çekirdeği yağ vakuolü tarafından bir kenara itilmiştir; mikroveziküler olanda ise, küçük vakuoller ile çevrili çekirdek ortada yer alır. Rutin histopatolojik inceleme sırasında kullanılan alkol yağ moleküllerini parçaladığı için, hücrelerde yağ vakuollerini göstermeyi amaçlayan boyalar bu tür örneklere uygulanamaz. Bunun için, dondurarak kesme (frozen section) yöntemine gereksinme vardır. Karaciğerde yağlı değişiklik oluşturan hastalıkların tanısında özel boya yöntemlerine pek gereksinme duyulmaz.
Yağlı değişiklik, başka bir lezyonla birlikte olmadığında genellikle zararsızdır. Bu tür yağlı değişiklik yaygındır ve şişmanlarda sıktır. Alkolizme eşlik eden yağlanma, steatohepatite ve siroza öncülük edebilir. Karaciğer yağlanması ilaç kullanımına da bağlı olabilir.
Yağ depo hastalıkları
Gaucher hastalığı ve Niemann-Pick hastalığı gibi otozomal resesif örnekleri bulunan bazı lizozomal depo hastalıkları ve lipidozlarda özellikle Kupffer hücrelerinde yağlı moleküller birikir. Gaucher hastalığında, 1 numaralı kromozomun uzun kolunda bulunan beta-glucosidase geninin mutasyonu sonucu, mononükleer fagosit sistemi hücrelerinde glukoserebrosid birikir. Köpüklü sitoplazmalı Gaucher hücreleri hastalığın karakteristik bulgusudur. Karaciğer büyümüştür; hepatositler tutulmaz. Splenomegali tipiktir. Hastalık daha çok orta yaşlı yahudilerde ortaya çıkar; ağır bir sağlık sorunu oluşturmaz. Niemann-Pick lipidozlarında, sfingomiyelin başta olmak üzere birtakım glikolipidlerin birikimi söz konusudur. Bu hastalığın Gaucher'den en önemli farkı beyin tutulumu (nöronlarda birikim) ve buna bağlı ölümdür.
Glikojen depo hastalıkları
Karaciğer hücrelerinde aşırı glikojen birikimi, genetik bozukluğa bağlı bazı enzim defektlerinde ve diabetes mellitus gibi bazı hastalıklarda (von Gierke, Pompe, McArdle v.d.) görülür. Tip IA glikojenoz olarak adlandırılan von Gierke hastalığında, glucose-6-phosphatase enziminin eksikliği söz konusudur. Glikojen, suda eriyebildiği için, hepatositlerdeki birikimin gösterilmesinde tespit işleminde saf alkol kullanılması gereği vardır. (Rutin formalin solüsyonunun %90'dan çoğu sudur). Glikojenin gösterilmesinde Periodik asit-Schiff yöntemi kullanılabilir. Bu yöntemle glikojen (diğer bazı maddeler ile birlikte) kırmızı renge boyanır. Glikojeni parçalayan diastaz enziminin uygulanmasından sonra ise glikojenden kaynaklanan boyanmanın ortadan kalkması tipiktir. Bu nedenle, "diastaza dirençli olmayan PAS pozitifliği", glikojenin histopatolojik olarak gösterilmesinde önemli bir yöntemdir.
Glikojen depo hastalıklarında, hepatosellüler adenoma görülme riski normal popülasyona göre belirgin olarak artmıştır.
Amiloidosis
Primer ve sekonder amiloidozların çoğunda karaciğerde de birikim saptanır. Amiloid öncüsü bir protein olan SAA (serum amiloid A) karaciğerde üretilir. Amiloidoz karaciğerde belirgin bir bozukluğa neden olmaz. Daha doğrusu, amiloidozun diğer organ bulgularının ağırlığı hep karaciğerdeki birikimin yol açtıklarından fazladır.
Diğerleri
Reye sendromu, çoğunlukla okul öncesi çağdaki çocuklarda, viral bir hastalıktan 3-5 gün sonra şiddetli kusmalar ve uykuya eğilim ile ortaya çıkan, karaciğerde yağlı değişiklik ile karakterli, ensefalopatiye ve ölüme neden olabilen nadir bir hastalıktır. Karaciğerde, bilinmeyen bir mekanizma ile oluşan mitokondrial zedelenmenin bulguları (elektronmikroskobik) ve mikroveziküler yağlı değişiklik görülür. Benzer bulgular, diğer organlarda da izlenebilir. Bu hastalık için genetik bir yatkınlıktan söz edilmekte, viral hastalık sırasında aspirin kullanımının Reye sendromu olasılığını artırdığı da öne sürülmektedir. Hemokromatosis, Wilson hastalığı, alfa-1 antitripsin eksikliği ve galaktozemi gibi başka bazı metabolik hastalıklarda da karaciğer işlevleri aksayabilir ve siroz görülebilir.
Dolaşım Bozuklukları
Dakikada yaklaşık 1,5 litre kan alan karaciğerde, oksijen gereksiniminin çoğu (%70) kan akımının dörtte üçünün kaynağı olan portal sistemden gelen venöz kan ile karşılanır. Çift kaynaklı kan dolaşımı nedeniyle karaciğerde infarktüs nadirdir. Yine de, karaciğere kan gelişinde, karaciğer içi kan akımında veya kanın karaciğerden kalbe dönüşünde sorunlar olabilir.
Hepatik arterin daralması-tıkanması
A. hepatica, damar hastalıkları, tümör basısı veya sepsis gibi nedenlerle daralabilir, tıkanabilir. Bu durumlarda karaciğer infarktüse uğrayabilir. Genellikle, solid bir organda beklendiği gibi, infarktüs alanı soluktur. Ancak, çift kanlanma nedeniyle hemorajik infarktüsler de görülebilir. Genel sağlık durumu iyi ve karaciğeri normal olan kişilerde hepatik arterin tıkanması (portal kan akımının etkisiyle) infarktüs oluşturmayabilir. Transplante karaciğerlerde hepatik arter tıkanması, biliyer ağaç yalnızca bu kaynaktan beslendiği için, organın kaybına neden olur.
Portal venöz tıkanıklık
Portal venöz akımın engellenmesi, portal venöz basıncın artışına neden olur. Bunun en sık görülen nedeni sirozdur. Ancak, hepatik venlerin, sinusoidlerin veya portal venin karaciğer içindeki dallarının tıkanmasına-daralmasına neden olabilen bütün hastalıklarda portal venöz akım engellenebilir. Tablo, akut ve ölümcül olabileceği gibi sinsi de olabilir.
Hepatik venöz tıkanıklık
Ana hepatik venlerin tıkanması, klinik olarak Budd-Chiari sendromuna yol açan nadir bir durumdur. Bu tablo, kanın pıhtılaşabilirliğinin arttığı durumlarda veya komşu kitlelerin basısıyla ortaya çıkabilir. Karın ağrısı, karaciğerin bastırarak muayeneye aşırı duyarlılığı ve karın boşluğunda sıvı toplanması (ascites) tipik bulgulardır. Karaciğerde belirgin konjesyon ve hacim artışı izlenir; histolojik olarak terminal venüller ve sinusoidler kanla doludur. Portosistemik bir geçiş sağlanamazsa, hastanın kurtulabilmesi mümkün değildir.
Veno-okluzif hastalık
Bu hastalık, ilk olarak, zararlı alkaloidler içeren bitkisel içkiler içen tropikal ülke yerlilerinde saptanmıştır. Terminal hepatik venüllerde subendotelyal fibrozis ve daralma ile karakterlidir; kanser tedavisi görenlerde, bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar ve oral kontraseptif kullananlarda görülebilir. Günümüzde en sık kemik iliği nakli yapılan hastalarda, nakli izleyen haftalarda ortaya çıkmaktadır. Akut dönemde ölüm görülebilir; kronik seyir, siroza neden olabilir. Tutulan damarların boyutları ve yerleşimleri farklı olmasına rağmen, bu hastalığın belirtileri ile hepatik venöz tıkanıklığınkilere benzer niteliktedir.
Sistemik hastalığa bağlı dolaşım bozuklukları
Akut dolaşım yetmezliği ve şokta karaciğer kanlanmasının bozulmasıyla konjesyon ve hipoksi meydana gelir. Bu durumda önce mikrodolaşımın en uç kısmı olan terminal venülün çevresindeki hepatositler zedelenir ve nekroza uğrarlar. Sentrilobüler nekroz olarak adlandırılan bu tabloda hepatosit zedelenmesini yansıtan enzimlerin serum düzeyleri belirgin biçimde yükselebilir.
Sistemik venöz konjesyonda, karaciğer normalden büyük ve konjesyonedir. Bu durum uzun (aylarca) sürdüğünde, hepatositlerin kaybı da söz konusu olabilir. Serum transferaz ve bilirubin düzeyleri yükselebilir. İlaçların parçalanması işlemi gecikirken, dolaşımda etkin olarak bulunma süreleri de uzar. Perivenüler alanlarda başlayan ve komşu perivenüler alanları birleştiren fibrozis ile karaciğerin yapısı bozulabilir. Siroz gelişmesi çok nadirdir. Ancak, nodüler rejeneratif hiperplazi olarak adlandırılan ve portal hipertansiyona neden olabilen bir tablo gelişebilir.
Sarılıklar
Safranın normal yolardan atılamaması ve safra ile atılması gereken bilirubin, kolesterol ve safra asitleri gibi maddelerin karaciğerde birikmelerine "kolestaz" denir. Bu birikim, kana da yansır ve söz konusu maddelerin kan düzeyleri de yükselir. Bilirubinin kan düzeyi 2-2.5mg/dl'nin üzerine çıktığında, klinik olarak farkedilebilen sarılık izlenir. Konjuge olmayan bilirubin suda erimediği için, albumine sıkıca bağlanır; kan düzeyi yükselse bile idrarda saptanmaz. Bu tür hiperbilirubinemiler yenidoğanda (ilk 2 haftada kan-beyin bariyeri tam oluşmadığı için) beyinde ağır nöronal zedelenme (kernicterus) yapabilir.
Hiperbilirubinemi, herediter de olabilir. Sarılığa kaşıntı eşlik edebilir. Bilirubin ve ürobilinojen değerlerinin yanısıra, serum alkalen fosfatazı da yükselmiş olabilir. Morfolojik olarak, karaciğer parankiminde hem hepatositlerin sitoplazmalarında, hem sinusoidlerde safra birikimi izlenir. Koyu yeşil renkli olan bu birikim, fokal nekroza da neden olabilir. Portal alanlarda ödem, safra yolu epiteli üzerinde polimorf lökositler ve duktuler proliferasyon gibi bulgular daha çok karaciğer dışı safra yollarının tıkanıklıklarına eşlik eden bulgulardır. Kolestazın etyolojisinin aydınlatılmasında karaciğer iğne biyopsisinin yardımı olabilir. (Kolestatik karaciğer hastalıklarının histopatolojisi ayrı bir sunumda ele alınmıştır). Ancak, her hiperbilirubinemik durumun kendine özgü morfolojik bulguları olduğu düşünülmemelidir. Biyopsi, özellikle neonatal hepatitler ile ana safra yollarının atrezilerinin birbirinden ayrılmasında değerli olabilir; hızla tanı konulduğunda atrezili hastaların bir bölümünün cerrahi girişim ile tedavi edilebilmeleri şansı doğar.
Sarılık (hiperbilirubinemi) nedenleri (Robbins' Pathologic Basis of Disease'den):
1. Konjuge olmayan
? Aşırı bilirubin üretimi
? Hemolitik anemiler
? İç kanamaların rezorpsiyonu
? Etkin olmayan eritropoez sendromları
? Hepatik "uptake"in azalması
? İlaçlara bağlı…
? Bilirubin konjugasyonunun bozulması
? Yenidoğanın fizyolojik sarılığı
? Anne sütü sarılığı
? Crigler-Najjar ve Gilbert sendromları
? Diffüz karaciğer hastalığı
2. Konjuge olan
? İntrahepatik ekskresyonun azalması
? Kanaliküler taşınmanın bozulması
? Hepatosellüler zedelenme
? İlaç etkisi
? İntrahepatik safra yolu hastalıkları
? Ekstrahepatik safra yolu tıkanıklığı
? Safra yollarında taş
? Pankreas ve safra yolu karsinomaları
? Parazitozlar
? Diğerleri
Hepatitler
Hepatit, kelime anlamının akla getirdiğinden daha sınırlı biçimde kullanılan bir terimdir. Özellikle vurgulanmadıkça, bu terim karaciğerin bakteriyel ve paraziter enfeksiyonları dışındaki lezyonları düşündürür. Bu lezyonlar diffüzdür, virüslere, toksik etkenlere, metabolik zedelenmeye veya genetik nedenlere bağlı olabilirler. Etyolojik olarak sınıflanabilseler bile, değişik etkenlerle oluşan hepatitlerin morfolojileri birbirine çok benzer. Bu nedenle, yalnızca morfolojik verilere dayanılarak hiçbir hepatitin kesin etyolojik tanısı konulamaz. Başka bir deyişle, ışık mikroskobu altında izlenen bir "hepatit" görünümünden yukarıdaki etkenlerden herhangi biri sorumlu olabilir. Bu yüzden, karaciğer biyopsilerini değerlendiren patologların hasta ile ilgili bütün klinik ve laboratuar verilerini değerlendirebilmesi gereklidir. Kliniklerde "hepatit" sözcüğü tek başına kullanıldığında çoğu kez hepatotropizm gösteren virüslerle oluşmuş bir "viral hepatit" kastedilmektedir. Öte yandan, enfeksiyon ajanlarının kana karıştığı hemen tüm koşullarda, karaciğerde de hepatit bulguları oluşabilir. Bunlar arasında bakteri enfeksiyonları olabildiği gibi, Ebstein-Barr virüsü, rubella, adenovirüs ve sitomegalovirüs enfeksiyonları da sayılabilir. Yine de "viral hepatit" terimi tek başına kullanıldığında, hepatotrop virüslerle oluşan enfeksiyonlar akla gelmelidir.
Akut Viral Hepatitler
Bunlar, hepatotrop virüslerle oluşurlar. Bulantı, iştahsızlık, yağlı yiyeceklerden tiksinme, kusma ve ateş ilk bulgulardır. Bunlara ağrılar ve deri döküntüleri eşlik edebilir. Sarılık, birkaç gün içinde başlayıp 10uncu günde en üst düzeye ulaşabilir. Sarılık, erişkinlerin akut HAV enfeksiyonunda sık, HCV enfeksiyonunda ise çok seyrek görülür. Bu dönemde idrar koyulaşırken dışkının rengi de soluklaşır. Ancak, sarılığın çoğu olguda hiçbir zaman oluşmayabileceği unutulmamalıdır. Bulgular birkaç haftada geriler ve birkaç ay içinde hasta her bakımdan normale döner. Serum transaminazları normalin 20-30 katı değerlere yükselebilirler. Protrombin zamanı uzayabilir.
Virüsler dışındaki etkenlerle de akut hepatit oluşabilir. Histopatolojik bulgular etyolojiye göre belirgin bir değişiklik göstermez. Portal alanlarda ve özellikle parankimde lenfositik bir infiltrasyon ile daha çok tek hücreler halinde hepatosit nekrozu, klasik akut hepatitlerin ortak bulgusudur. Parankimdeki değişiklikler perivenüler alanlarda daha belirgindir. Birkaç hepatositlik kümelerin nekrozu da görülebilir. Akut inflamasyon denildiğinde akla gelenin aksine, polimorf lökositler az sayıdadırlar veya hiç görülmezler. Çok sayıda Councilman cisimciğine ek olarak, hepatositlerde yaygın ve belirgin vakuoler değişiklik ile Kupffer hücrelerinde ve endotel hücrelerinde belirginleşme de görülür. Hepatosit zedelenmesinden virüslerin sitopatik etkilerinden çok, bağışıklık sisteminin hücreleri sorumlu tutulmaktadır. Köprüleşme nekrozlu akut hepatitlerin klasik olanlardan farkı, özellikle asiner 3üncü alandaki hepatositleri gruplar halinde etkileyen nekrozun ve yoğun inflamasyonun bulunmasıdır. Nekroz nedeniyle oluşan ve çoğunlukla retikülin liflerinden oluşan köprüler, komşu terminal venülleri birbirlerine veya portal alanlara birleştirebilir. Hasta, bu tabloyu atlatabilirse, karaciğer zamanla tümüyle normale dönebilir. Ancak, bu tablonun mortalitesi klasik akut hepatitten daha yüksektir. Masif (panasiner) nekrozlu akut hepatitler ise, karaciğerin hemen tümünde, periportal alanlar dışındaki hemen tüm hepatositlerin nekrozu ile karakterlidir. Hastalarda ağır bir karaciğer yetmezliği tablosu ve çoğunlukla ölüm meydana gelir.
Bazı akut hepatitler süt çocuklarında görüldüklerinde çok çekirdekli hepatositik dev hücre oluşumu dikkat çekici olabilir. Dev hücreli hepatit olarak adlandırılan bu görünüm, hiçbir tablo için spesifik değildir.
A Tipi Viral Hepatit
Kötü hijyen koşullarında yaşayanlarda ve toplumun dar gelirli kesimlerinde yaygındır. Epidemiler oluşturabilir. Çoğu olgu asemptomatik seyreder. Tanı, serumda anti-HAV IgM'nin gösterilmesi ile konulabilir. Daha sonra oluşan IgG, sonraki enfeksiyona karşı koruyucu niteliktedir. Hepatit A virüsü sitopatik değildir. Taşıyıcılık veya kronikleşme söz konusu olmaz.
B Tipi Viral Hepatit
Taşıyıcılık, kronikleşme, siroz ve hepatosellüler karsinoma oluşturabilme riskleri bulunan HBV enfeksiyonunun viral hepatitler içinde ayrı bir yeri vardır. Hepatit B virüsünün saptanabilen antijenleri arasında s yüzey antijeni, c core (çekirdek) antijeni ve e enfektivite antijeni bulunur. Serumda bunlara ve HBV DNA'sına bakılarak hastalığın durumu hakkında değerlendirme yapılabilir. (HBV, yalnızca serumda değil, hemen tüm vücut sıvılarında bulunur). Virüs tarafından kodlanan HBX proteini de viral replikasyonda ve muhtemelen hepatosellüler karsinoma gelişiminde rol oynar. Olguların %90 kadarında akut enfeksiyondan birkaç ay sonra anti HBsAg IgG gelişir. Bu olgularda virüs temizlenir; yeniden enfeksiyon, kronikleşme ve taşıyıcılık gibi durumlar görülmez. Taşıyıcılar, serumlarında anti HbcAg bulunan; ancak, serolojik olarak anti HBsAg oluşturamamış kişilerdir. Taşıyıcıların biyopsilerinde hepatositlerin sitoplazmalarında çok miktarda üretilen HBsAg'nin neden olduğu buzlu cam görünümü izlenir. İmmunohistokimyasal olarak, bu hücrelerde sitoplazmik HBsAg, gösterilebilir. Kronik hepatitli olguların bir kısmında bunlara ek olarak HBeAg de serumda bulunur. Hastalığı bulaştırabilen bu kişilerde HBV DNA'sı ve DNA polimerazı da serumda saptanabilir. Hastalığın kronikleşmesine yol açan koşullar tam olarak bilinmemektedir. Taşıyıcılık oranı da ülkeden ülkeye çok değişiklik göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde taşıyıcılık oranları %1'in çok altındadır. Afrika'da %20'yi geçebilen bu oran ülkemizde %5-10 olarak bildirilmektedir. Anti-HBSAg, koruyucu niteliktedir; aşılar, bunun oluşmasını sağlamaya yöneliktir.
Bulaşma doğum sırasında anneden bebeğe olduğunda (vertikal geçiş), taşıyıcılık ve kronikleşme olasılığı %90'ı geçmektedir. Bu bebeklerde çocukluk ve gençlik döneminde hepatosellüler karsinomaya varan düzeyde komplikasyonlar da görüldüğünden, anne adaylarının HBV enfeksiyonu geçirip geçirmediklerinin saptanmasında ve bebeğin özel yöntemlerle korunmasında büyük yarar vardır.
C Tipi Viral Hepatit
Kronikleşme olasılığı %70'in üzerinde olan bu tür hepatitin en başta gelen bulaşma yolu kan naklidir. Tanısı, HCV RNA'sına karşı antikorların serumda gösterilmesiyle konulur. Bu antikorlar koruyucu nitelikte değildir. Akut dönemi hemen her zaman asemptomatik olan bu enfeksiyon, siroz ve hepatosellüler karsinoma gelişmesi riskleri açısından HBV enfeksiyonundan çok daha tehlikelidir. Taşıyıcılığının HBV'ye göre daha düşük oranda olması, bu virüs ile karşılaşıp asemptomatik kalabilmenin daha zor olduğunun göstergesidir.
1996'da tanımlanan ve hepatitis G virüsü olarak adlandırılan virüs, HCV ile aynı ailedendir. (Önemsiz bir etken olan HFV, Fransa'da daha önceden tanımlandığından, "G" harfine geçilmiştir!) Bu virüsün neden olduğu enfeksiyon ile ilgili bilgiler henüz netleşmemiştir. Ancak; HGV'nin, kronikleşme ve hepatosellüler karsinoma gelişmesi olasılıkları açısından tehlikeli bir etken olmadığı düşünülmektedir.
D Tipi Viral Hepatit
Yalnızca HBV ile enfekte kişilere bulaşabilen ve hepatosit nükleusuna yerleşen bu defektif RNA virüs, HBV enfeksiyonunun seyrini ağırlaştırıcı niteliktedir. Enfeksiyon HBV ile aynı anda (koenfeksiyon) veya onun üzerine eklenme biçiminde (süperenfeksiyon) olabilir. Koenfeksiyonun aksine, süperenfeksiyon, mevcut hastalığın ağırlaşmasına ve/veya kronikleşmesine neden olur.
E Tipi Viral Hepatit
Asya ve Afrika'da epidemik olarak görülen bu enfeksiyon; hamilelerde oluşturduğu yüksek mortalite dışında, HAV enfeksiyonuna benzer özellikler sergiler.
Kronik Viral Hepatitler
Karaciğer hastalığının semptomatik, biyokimyasal veya serolojik bulgularının 6 aydan uzun sürmesi kronik hepatit olarak kabul edilir. HBV ve HCV enfeksiyonu dışında, otoimmün nedenlerle ve ilaçlarla da kronik hepatit oluşabilir. Histopatolojik olarak kronik hepatiti taklit eden; ancak, başka başlıklar altında incelenen hastalıklar da vardır
Kronik Hepatit Görünümüne Yol Açabilen Bazı Hastalıklar:
• Wilson hastalığı
• Alfa-1 antitripsin eksikliği
• Primer biliyer siroz
• Sklerozan kolanjitis
• İlaca bağlı hepatitik reaksiyonlar
• Akut hepatitler
Kronik hepatitlerin tanısında klinik gözlem ve laboratuar verilerinin önemli yeri olmakla birlikte; kesin tanı için biyopsi ile inflamasyon ve nekrozun gösterilmesi çoğu kez gereklidir.
Karaciğeri diffüz olarak tutan bu hastalıklarda iğne biyopsisi ile yapılan örnekleme genellikle yeterli olmakta; tanı ve tedaviyi yönlendirecek düzeyde bilgi vermektedir. Deneyimli kişiler tarafından ve uygun koşullarda yapıldığında, karaciğer iğne biyopsisinin morbiditesi çok düşüktür. Sağlıklı histopatolojik değerlendirme için, yaklaşık 2 cm uzunluğunda bir örnek gereklidir. Kronik hepatitlerin histopatolojik bulguları da kendi başına özgüllük taşımaz. Bu nedenle, tanı için ayrıntılı klinik ve laboratuar bilgisi gereklidir.
Kronik hepatitleri çok önemli yapan, bu olgularda karaciğerin geri dönüşsüz bir hastalığı olan sirozun gelişebilmesidir. Sirozun gelişip gelişmeyeceğini ve hangi olguda ne zaman ortaya çıkabileceğini kestirmek çoğu kez mümkün olmaz. Yine de, hastaların hangilerinin daha riskli grupta yer aldığının, hangilerinde hastalığın göreceli olarak durağan seyrettiğinin bilinmesi olanağı vardır. Bu olanağı, histopatolojik inceleme sağlar. Histopatolojik inceleme ile, kronik hepatitlerdeki nekroinflamatuar aktivitenin ve fibrozisin derecesi saptanır. Nekroinflamatuar aktivitenin belirgin olduğu olgularda bunu azaltıcı etkisi olduğu bilinen bazı interferon türleri (HBV enfeksiyonunda gama interferon, HCV enfeksiyonunda alfa interferon gibi) kullanılmaktadır. Fibrozis genellikle geri dönüşsüzdür; rejenerasyon ile birlikte olduğunda siroza dönüşür. Yakın zamana kadar "kronik persistan hepatit" terimi hafif olguları, "kronik aktif hepatit" terimi nekroinflamatuar aktivitesi belirgin ve siroz gelişmesi riski yüksek olguları tanımlamada kullanılmaktaydı. Bunlardan daha hafif olan görünüm ise "kronik lobüler hepatit" olarak adlandırılıyordu. Bugün, bu terimlerin anlattığından daha fazlasını içeren histopatolojik tanımlamalar ve sayısal derecelendirme sistemleri de (Knodell indeksi gibi) kullanılmaktadır. Buna göre; patolog, kronik viral hepatit tanısı koyduğunda "nekroinflamatuar aktivite" ve "fibrozis"in derecesi konusunda bilgi verir. Hastaların antiviral tedavilere organ düzeyinde nasıl yanıt verdiği görmek için biyopsiler yinelenebilir.
Hepatit karaciğerin iltihabıdır ve insan vücudunda bir çok olumsuz bulguya yol açar. Hepatitlerin bazıları virüslere bağlı , bazıları da değildir. Bazı toksik ilaçlar ve bağışıklık sistemi ( immün sistem ) bozukluklarıda karaciğer iltihabına neden olabilir. Hepatitlerin en çok rastlanan türü, virütik olanlardır. "Hepatit" terimi ile işte bu "viral hepatit"ler söylenmek istenmektedir. Karaciğerin taze, alevli iltihabına "Akut Viral Hepatit", 6 aydan fazla sürmesi haline ise "Kronik Viral Hepatit" adı verilmektedir.
Her sarılık Hepatit midir ?
Türkiye'de halk arasında, viral hepatitle, sarılık özdeşleştirilir ve her sarılık "viral hepatit" zannedilir. Halbuki sarılık bir hastalık değil belirtidir. Birçok hastalık, sarılık ( belirtilerine ) neden olabilir. Örneğin, ana safra kanallarında taş olması sarılığa neden olabilir. Ancak viral hepatit'le hiçbir ilgisi yoktur ve bulaşmaz. Yeni doğanlarda rastlanan sarılığı da hepimiz biliriz. Bu tür sarılığın da "viral hepatit"le bir ilgisi yoktur ve bulaşmaz.
Hepatit yapan nedenler nelerdir ?
En başta;
Virüsler (A,B,C,D ender rastlanan E,F,G gibi)
Toksik kimyasal maddeler (Karbon tetraklorür , vinylchlorür gibi)
Bazı ilaçlar ( örneğin tüberküloz tedavisinde kullanılan İNH, bazı sinir hastalığının tedavisinde kullanılan chlorpromazin gibi ) ve özellikle batı ülkelerinde daha fazla görülen alkol
Bazı mikroplar (Tüberküloz, brucella)
Radyasyon;
Genetik olarak geçen nadir hastalıklar , demir depolama hastalığı ( Hemokromatozis ) ( irsi olarak geçen, başta karaciğerde olmak üzere demir birikmesiyle organ hasarına yol açan ender bir hastalık ), bakır depolama hastalığı ( Wilson hastalığı ) ( bakır metabolizması bozukluğu nedeniyle özellikle karaciğerde ve gözün kornea tabakasında bakır depolaması ile karaciğerde hasara neden olan ender bir hastalık ).
Hepatit A Virüsü
Hepatit A virüsü (HAV) fekal ve oral yollardan bulaşır. Kontamine sular sık rastlanan bir enfeksiyon kaynağıdır. HAV göl sularında 4 haftaya kadar enfeksiyöz olma özelliğini korur. Kuluçka süresi 14-15 gündür. Parenteral bulaşma istisnadır. Yaşam standardının yükselmesi ve hijyen koşullarının iyileşmesine bağlı olarak toplumun kontaminasyonu geçtiğimiz on yıllar içinde önemli ölçüde azalmıştır. Hepatit A'ya karşı antikorlar 18 yaşın altındakilerin % 5'inden azında, ve 70 yaşın üzerindekilerin % 75'inden fazlasında bulunur.
TANI
Antijen: Hepatit A virüsü, prodrom döneminde dışkıda gösterilebilir. Kanda genellikle gösterilemez çünkü aşikar hastalık döneminde virüs replikasyonu sona ermiştir. Bu nedenle söz konusu antijen için dışkıda veya kanda yapılan elektron optik veya immunolojik testler bilimsel çalışmalar dışında endike değildir.
Antikorlar: IgM sınıfı spesifik antikorlar infeksiyon sonrasında 14 gün daha saptanabilir. IgM sınıfı antikorlar birkaç gün sonra ortaya çıkar. Bir kural olarak, IgG ve IgM sınıfı antikorlar aynı zamanda gösterilir. Bunlar mevcutsa ve hepatitin klinik kanıtları varsa, varlığı hepatit A'yı gösteren IgM sınıfı antikorlar için bir test yapılır.
KLİNİK GİDİŞ
Olguların % 99'dan fazlasında hepatit A 3 ay içinde spontan olarak iyileşir. Olguların % 0.1'inden azında fulminan hepatit görülür. Sarılık, olguların % 90 kadarında vardır. Yüzde 95'inden fazlasında transaminaz eğrileri bir zirve yapar ve hızla normale döner. Fulminan hepatitten sonra gürültüsüz bir karaciğer sirozu gelişebilir.
TEDAVİ
Spesifik tedavi yoktur. Fulminan hepatitte yoğun tıbbi tedavi endikedir. Komplike olmayan olgularda medikal zeminde kesin yatak istirahati gerekli değildir.
PROFİLAKSİ
Endemik bölgelere seyahat edenler için aktif aşılama ile profilaksi yapılabilir. Başlangıçta 1ml enjeksiyonu takiben 2-4 hafta ve 6-12 ayda enjeksiyonlar uygulanır. Aşılamanın başarı oranı %95'in üstündedir. Gamma globulin preparatları ile pasif inokülasyon (0.1 ml/kg vücut ağırlığı veya 5.0 ml im) bugün nadiren endikedir. Enfeksiyon ortaya çıkmış olduğundan ev koşullarında bu uygulama genellikle başarılı olmaz. Bulaşmayı önlemek için hijyen koşullarını düzeltici önlemlere derhal uyulması önerilir. Hijyen önerilerine sıkı bir şekilde uyulması ve aktif aşılama en iyi profilaksidir.
Hepatit B Virüsü
BULAŞMA
HBV enfeksiyonu bütün dünyada hepatitin en sık nedenidir. Özellikle üçüncü dünyada bu virüsün semptomsuz taşıyıcılarının sayısı 200-300 milyon arasında olup, bunların çoğu enfeksiyonu vertikal olarak edinmiştir. Almanya'da yeni enfeksiyon insidansı yılda 100 bin kişide 35'dir. Geçmişte kan transfüzyonları en sık bulaşma nedeni iken, günümüzde transfüzyon ünitesi başına bulaşma riski % 0.4'ten düşüktür. Yeni enfeksiyonlar öncelikle yüksek risk gruplarında (ilaç bağımlılığı, çok eşlilik) görülür. HBsAG pozitif hastaların partnerleri arasında hepatit B enfeksiyonu prevalansının yüksek oluşu, cinsel yolla bulaşabileceğin göstermektedir. Kuluçka süresi 4-6(9) aydır. Çok yüksek virüs yoğunluğu durumunda az miktarda kan bile bulaşma için yeterlidir.
YAPI
Hepatit B virüs hepadnavirüsler ailesine dahil bir DNA virüsüdür. Çapı 42 nm'dir. Virüsün yüzeyinde 3 ayrı yüzey antijeni vardır. Nükleokapsid proteini DNA ile birliktedir. ve P geninin ürünüdür. HBe antijeni HBcAG'nin büyük parçaları ile sekansiyel homoloji gösterir.
TANI
Antijenlerin gösterilmesi: HBsAg enfeksiyondan sonra 2-8 hafta içinde pozitifleşir ve olguların çoğunluğunda enfeksiyondan 4 ay sonra serumda gösterilemez. Akut hepatitte e-antijenleri serumda yalnızca kısa bir süre bulunur. Kronik hepatit veya karaciğer sirozunda bu antjenler viral replikasyonun devam ettiğinin bir işaretidir.
Antikorlar: Anti-HBs antikorları nomalde HBsAg serumdan kaybolduktan sonra ortaya çıkar. Birçok olguda HBsAg bulunmaz ve anti-HBs henüz üretilmemiştir. Bu olgularda serumda anti-HBc aranması önemlidir çünkü daha erken dönemde oluşur. IgM sınıfından anti-HBc-antikorları test edilerek akut enfeksiyonun kesin tanısı yapılabilir. Bu test akut enfeksiyon ile viral persistansı olan kronik aktif hepatitin ayırt edilmesini sağlar. HBeAg'nin kanıtı olarak anti-HBe'nin belirlenmesi önemlidir.
HBV-DNA: Serumda veya dokuda DNA testi, rezidüel enfeksiyözitenin araştırıldığı bireysel olgularda endikedir. HBsAg-pozitif ama HBeAg-negatif ve anti-HBc-pozitif hastalarda DNA testi önemlidir. Bu gibi hastalar uzun süre non-enfeksiyöz olarak kabul edilmiştir. Spot hibridizasyon ve polimeraz zincir reaksiyonu testleri HBV-DNA içeren komple Dane partiküllerini gösterebilmiştir.
KLİNİK GİDİŞ
Klinik gidişe ilişkin kapsamlı araştırmalar hepatit B enfeksiyonlarının %90 ının daha sonra herhangi bir olaya yol açmadan spontan olarak iyileştiğini göstermektedir. Enfekte kişilerin % 1'den azında fulminan hepatit gelişmektedir. Olguların % 10'undan azında kronik bir form (kronik persistan veya kronik aktif hepatit) ortaya çıkmaktadır. Enfekte olanların % 1'den azında karaciğer sirozu gelişmektedir. Primer karaciğer karsinomu esasen kronik gidişli formlarda, özellikle hepatit C virüsü ile koenfeksiyon veya alkol kullanımı gibi ilave bir hasarlayıcı faktör olduğunda görülmektedir.
TEDAVİ
Hepatit B için spesifik ilaç tedavisi yoktur. Yatak istirahatinin hastalığın gidişi üzerinde bir etkisi bulunmamaktadır. Hastalara kendilerini fiziksel olarak aşırı yormamaları söylenmektedir. Hepatit B enfeksiyonlarının interferon ile tedavi endikasyonu yoktur. Kronik aktif hepatitte interferon-α olguların % 35-40'ında virüs eliminasyonu sağlar.
KORUNMA
Hastalığa maruz kalınmasını (örneğin enjektor iğnesi batması) takiben pasif bağışıklama için hiperimmun serumlar mevcuttur. Bunlar 0.1 ml/kg vücut ağırlığı veya toplam 5 ml dozunda ilk 12 (36) satte verilmelidir. Pasif bağışıklamadan önce potansiyel olarak enfekte kişide hepatit B tanısı yapılarak alıcının anti-HBs pozitif olmadığı veya 'donör' ün HBsAg negatif olmadığı bulunmalıdır. Ayrıca eşzamanlı olarak aktif bağışıklamada da endikedir.
Aktif bağışıklama için saflaştırılmış, insan plazmasından gen teknolojisi ile üretilmiş aşılar mevcuttur. Aktif bağışıklama 4 hafta ve 6 ayda tekrarlanır. Aşılamanın sonucu anti-HBs'nin gösterilmesi ile değerlendirilir.Aşılama titresi 100 IU'nun üzerinde olmalıdır; eğer değil ise aşılamanın tekrarlanması gerekir.
Hepatit C Virüsü (HCV)
Hepatit C virüs antikorlarının rastlanma oranı ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. Bu oran % 0.4 ile % 3.8 arasında değişmektedir. Bazı çalışmalarda antikorların erkeklerde kadınlardan çok daha fazla olduğu bulunmuştur. Sosyo ekonomik şartları kötü olan toplumlarda kontaminasyon (bulaşma) çok yüksek olabilir. Eşcinseller veya HIV pozitif hastalar gibi yüksek riskli gruplarda antikor bulunma sıklığı eşdeğer ortalama popülasyona göre % 10 kadar daha fazladır.
Kan ve kan ürünleri, bilinen bir bulaşma yoludur. Diğer yollar kanıtlanmamıştır. Enjeksiyonlar ile kaza sonucu bulaşma riski % 3 gibi düşük bir düzeydeir, buda kandaki Hepatit C Virüsü sayısının düşük olması ile açıklanmıştır. Cinsel temas sırasında bulaşma riski çok düşüktür. Bulaşma yolu genellikle belirgin değildir. Kuluçka süresi 2 hafta ile 6 ay arasındadır.
Yapı, Tanı
Hepatit C virüsünün elektron-optik resimleri yoktur. Bunun nedeni serumda virüs sayısının düşük olmasıdır. Hepatit C etkeni ajan, tek sarmallı RNA virüsleri grubundadır. Enfekte kişinin (mikrop taşıyan) serumunda virüs sayısının çok düşük düzeyde bulunmasından dolayı immünolojik testlerin duyarlılık sınırı altında olduğundan antijenlerin doğrudan gösterilmesi mümkün değildir. Ancak 2. ve 3. kuşak ELİSA testleri, Hepatit C virüs antijeni için spesifik antikorların gösterilmesi amacıyla kullanılmaktadır. 2. ve 3. kuşak testler kullanılarak 4-6 hafta sonra antikorlar gösterilebilir. Ancak bazı olgularda bu, 4-9 aya kadar gecikebilir.
Hepatit C'nin klinik gidişi, Vakaların % 30-90'ında kronikleşme ile ve % 5-30 kadarında karaciğer sirozu ile kendini belli eder. Çeşitli kronik karaciğer hastalıklarında Hepatit C virüsünün rolü henüz açıklığa kavuşmamıştır. Birçok karaciğer sirozu tiplerinde anti-HCV (Hepatit C Virüsü) gözlenmiştir. Hatta bu oran alkolik karaciğer sirozunda bile % 27 olarak bulunmuştur.
Spesifik tedavisi yoktur. Aktif bağışıklama bulunmamaktadır. Pasif bağışıklamanın ise başarı oranlarına ilişkin güvenilir çalışmalar henüz yoktur.
Karaciğerin İşlevleri ve Mikroanatomik Yapısı
Karaciğerin işlevleri şöyle sıralanabilir:
• Besinlerdeki karbonhidratların, lipidlerin, proteinlerin ve vitaminlerin işlenmeleri,
• portal dolaşımdaki parçacıkların fagositozu,
• serum proteinlerinin üretimi,
• kandaki metabolitlerin biyodönüşümlerinin sağlanması,
• endojen atıkların ve bazı eksojen zararlıların detoksifikasyonu,
• safra üretimi.
Karaciğer hastalıklarının bu organı morfolojik olarak nasıl etkilediğinin anlaşılması için, mikroanatomik yapının anımsanması gerekir. Hepatik asinüs modeli; kanın arteriyel ve portal venöz damarlar ile karaciğer parankimine ulaşıp, kordonlar biçiminde dizilen hepatositlerce işlendikten sonra (v. hepatica'nın başlangıcı olarak düşünülebilecek) terminal hepatik venüllere (lobüler modele göre vena centralis olarak adlandırılırlar) dökülmesi temel alınarak oluşturulmuştur. Bu model, hepatositleri, bol oksijenli kandan yararlanma derecelerine göre üç alanda gruplar: En iyi kanlanan periportal kısım "alan 1", en az kanlanan perivenüler kısım "alan 3" olarak adlandırılır. İskemik olaylardan en çok 3 üncü alandaki hepatositlerin etkilenmeleri bu modelle kolayca açıklanabilmektedir. Safra akımı, kabaca, kan akımının tersi yolu izleyerek (alan 3'den alan 1'e doğru) karaciğer parankimini portal alanlardan terk eder.
Karaciğer parankimi belli işlevleri üstlenmiş kesin sınırlarla ayrılan bölümler içermez; her hepatosit karaciğere ait her işlevi yerine getirebilir. Ancak; alan 1'deki hepatositler daha çok glukoneogenesis, yağ asidi oksidasyonu, amino asit parçalanması, kolesterol üretimi ve safra asidi sekresyonu ile ilgili görevler üstlenirken; alan 3'teki hepatositler glikoliz, lipogenesis, detoksifikasyon gibi işlevlere ağırlık verir. Karaciğerdeki hücrelerin %65'ini, karaciğer hacminin %80'ini hepatositler oluşturur. Parankimde, hepatositlerin dışında Kupffer hücreleri (sinusoidal makrofajlar) ve perisinusoidal yıldızsı hücreler (Ito hücreleri) bulunur.
Karaciğer; büyük damarlarının ve ana safra dallanma biçimine göre segmentlere ayrılır. Bunlar hemen yalnızca cerrahi açıdan önemlidir.
Karaciğer Hastalıklarının Sık Görülen Nedenleri
Viral enfeksiyonlar
Hepatotropizm gösteren bazı virüsler akut veya kronik hepatite yol açabilirler. Kronik hepatit, siroza dönüşebilen bir karaciğer hastalığıdır. Virüslerin neden olabileceği tablolar arasında ölümcül bir kanser olan hepatosellüler karsinoma da sayılabilir. Dünya ölçeğinde düşünüldüğünde, karaciğerin en önemli hastalığı viral enfeksiyonlarıdır.
İlaçlar ve toksinler
İlaçların metabolizmasında ve genel olarak detoksifikasyonda önemli rolü olan karaciğer, toksik zedelenmeler için özellikle risk altındadır. Hepatotoksik olduğu bilinen etkenler dışında, çoğu insanda zedelenme nedeni olmayan maddeler de zaman zaman idiyosinkrazik zedelenmelere yol açabilmektedir. Bunlar arasında sık kullanılan ilaçlar da bulunabilir.
Safra yolu lezyonları
Safra yolunun daralmaları ve tıkanmaları, karaciğerin bakteriyel enfeksiyonlarına neden olabileceği gibi, safra akımının uzun süre engellendiği durumlarda siroz da meydana gelebilir. İskemik, otoimmün veya enfeksiyöz süreçler safra yollarının yıkımına neden olabilir.
Metabolizma Bozuklukları
Ağır beslenme bozuklukları ve doğumsal enzim eksiklikleri gibi nedenlerle karaciğer hücrelerinin normal işleyişi bozulabilir. Bu durumlarda, hepatositlerde anormal birikimler ortaya çıkabilir. Bunların doğumsal olanları depo hastalıkları başlığı altında incelenir.
Hipoksi
Birden fazla kaynaktan kan almasına rağmen, oksijen gereksiniminin yüksek olması nedeniyle karaciğer şok ve sistemik venöz konjesyon durumlarında zedelenebilir. Bu tür zedelenme, başlangıçta 3. alanda (perivenüler) belirgindir.
Tümörler
Karaciğerin primer tümörleri B ve C tipi hepatit virüsü enfeksiyonlarının yaygın olduğu ülkelerde sık görülür. Ülkemizde de bu durum söz konusudur. Karaciğer ayrıca, hemen her karsinomanın metastaz yapabildiği bir organdır; bu nedenle, metastatik tümörleri primer tümörlerinden çok daha sıktır.
Karaciğer Hastalıklarının Klinik Görünümü
Hepatosellüler yetersizlik
Karaciğer dokusunun kendini yenileme yeteneği çok güçlüdür. Bu nedenle, geniş rezeksiyonlardan sonra bile, karaciğer işlevleri tümüyle normale dönebilir. Ancak, karaciğeri diffüz olarak etkileyen hastalıklarda, morfolojik olarak normal hepatositler sayıca çok fazla bile olsalar bir karaciğer yetmezliği tablosu görülebilir. Akut veya kronik olabilen bu durum ortaya çıktığında, karaciğer işlevlerinin %80-90 kadarını yitirmiş durumdadır. Karaciğer yetmezliğinin mortalitesi çok yüksektir (%70'den çok). Başlıca bulgular şunlardır:
Sarılık
Karaciğerin bilirubini kandan alma, konjuge etme ve safra yolları aracılığıyla bağırsağa atma işlevlerinin aksaması ile ilişkilidir. Skleraların sararması, genellikle serum bilirubin düzeyi 2.0 -2.5 mg/dl'yi geçtiğinde (normali <1.0 mg/dl veya <20 mmol/l) fark edilir. Sarılık daha çok akut karaciğer hastalıklarının bir bulgusudur. Sarılığın daha sık eşlik ettiği kronik safra yolu hastalıklarının yanısıra, biliyer olmayan sirozlarda da hastalığın ileri dönemlerinde sarılık ortaya çıkabilir. Bu, çoğu kez sepsise eşlik eder.
Plazma proteinlerinin üretiminde azalma
Albumin ve fibrinojen başta olmak üzere pek çok plazma proteinin üretimi (özellikle kronik yetmezliklerde) azalır. Bunun, periton boşluğunda sıvı toplanmasında da (ascites) rolü vardır. Pıhtılaşma faktörlerinin üretimindeki yetersizlik de kendini kanamalar biçiminde gösterebilir. Portal hipertansiyon ile birlikte olan karaciğer yetmezliklerinde splenomegaliye bağlı hipersplenizm nedeniyle platelet sayısı da azalır; bu, hematolojik sorunları artırır.
Hormonal bozukluklar
Karaciğerde metabolize edilmesi gereken hormonların, bu işlemin aksaması nedeniyle dolaşımda daha yüksek miktarlarda bulunmaları, özellikle kronik yetmezliği olan hastalarda karşılaşılan bir durumdur. Libido azalması, saç ve kılların dökülmesi, jinekomasti, adet düzensizlikleri gibi... Siroza eşlik edebilen örümcek nevüsler (spider nevi) ve avuç içlerindeki koyu renkli benekler de, hormonal bozukluğa bağlı damarsal değişiklikler olabilirler.
Azot metabolizmasında aksaklık
Bağırsak bakterilerince üretilen ve normalde karaciğerde metabolize edildikleri için dolaşıma çıkmayan toksik azotlu bileşikler yetersizlik durumunda kana geçer. Bunlar, özellikle merkez sinir sistemi üzerinde etkilidir ve ilerlemiş karaciğer hastalıklarına hepatik ensefalopati eşlik edebilir. Hepatik ensefalopatinin patogenezinde, hiperamonyeminin yanısıra, GABAerjik nöronların endojen benzodiazepin benzeri moleküller ile uyarılmaları, merkaptanlar ve octopamine gibi moleküller de suçlanmaktadır.
Apati ve oryantasyon bozukluğu biçiminde başlayıp hepatik koma ile sonlanan hepatik ensefalopatide, elektroensefalografik bulgular tipiktir. Beyinde belirgin bir morfolojik değişiklik olmaz; karaciğer işlevleri düzelirse, ensefalopati de kaybolur.
Hepatorenal sendrom
Fonksiyonel böbrek yetmezliği olarak da adlandırılan bu durum, karaciğer yetmezliğine eşlik eden ilerleyici oligüridir. İdrar osmolaritesi başlangıçta normal kalır. Kan üre azotu artar. Kural olarak, böbreklerde morfolojik bulgu yoktur! Karaciğerdeki sorun giderilebilirse, böbrekler normal çalışmalarına dönebilirler. Hasta ölürse, bu böbrekler transplante edildikleri kişilerde normal çalışırlar. Nedeni tam olarak aydınlatılamayan bu sendromdan, temelde renal kan akımı ile ilgili birtakım değişiklikler sorumlu tutulmaktadır.
Portal hipertansiyon
Karaciğerde, dinlenme sırasında dakikada yaklaşık 1 litre kan taşıyan portal akımın vena cava inferior'a normal dönüşü engellendiğinde oluşur. Prehepatik (presinusoidal), hepatik (sinusoidal) ve posthepatik (postsinusoidal) olarak sınıflanır. En önemli hepatik neden sirozdur. (Afrika ve Asya'nın bazı bölgelerinde, portal hipertansiyonun en büyük nedeni Schistosoma mansoni veya Schistosoma japonicum'a bağlı karaciğer şistosomiasisidir). Portal venöz basınç, normaldeki 5-7mm civa düzeyinin üzerinde ve portal ven genişlemiştir. En sık olarak sirozda görülen portal hipertansiyonda, yaygın hemodinamik bozukluklar meydana gelir. Bundan daha da önemli olarak; portal sistemdeki kan, karaciğerde işlenmeden kollateral damarlar yoluyla sistemik dolaşıma geçer (portosistemik şantlar). Bu da, toksik maddelerin kandaki miktarlarının artışına ve hepatik ensefalopatiye yol açar. Basıncı artan kollateral damarlardan özellikle özofagus alt ucundakiler ağır ve ölümcül kanamalara neden olabilir. Splenomegali ve assit de portal hipertansiyonun başlıca bulguları arasındadır.
Ascites (assit)
Sirozlu hastalarda periton boşluğunda sıvı toplanmasından (ascites:su torbası, hidroperitoneum), ağırlıklı olarak portal hipertansiyon sorumludur. Karındaki damarlarda hidrostatik basıncın artması ve hepatik lenf akımının karaciğerdeki fibrotik lezyon (siroz) tarafından engellenmesi ile peritona sıvı geçişi olur. Patogenezde, sekonder hiperaldosteronizm ve hipoalbumineminin de katkısı vardır. Assit sıvısı düşük protein içerikli (<3mg/dl) bir seröz sıvıdır (asit-baz terimlerindeki asit ile ilişkili değildir). Karın boşluğunda toplanan miktar 500 ml kadar olduğunda assit, klinik muayene ile saptanabilir duruma gelir.
Karaciğer Hastalıklarında Tanı Yöntemleri
Karaciğer fonksiyon testleri
Karaciğer hastalıklarının tanısında ilk başvurulan testler, rutin biyokimyasal testlerdir. Bunlar, ayrı ayrı veya bir paket halinde yapılabilir. Bilirubin, aspartat ve alanin amino-transferazlar, alkalen fosfataz ve serum albumini bunların en sık kullanılanlarıdır. Bunlardan özellikle alanin aminotransferaz (ALT, eski adı SGPT) hepatosit zedelenmesini yansıtan en güvenilir biyokimyasal ölçütlerden biridir. (Normal değer <40 iu/l). Alkalen fosfataz, vücutta yaygın olarak bulunan bir enzimdir. Karaciğerde safra akımını bozan lezyonlarda alkalen fosfatazın serum düzeyi (Normal değer <85 iu/l) yükselir. Bu enzimlerin hepatik kaynaklı olup olmadıkları da biyokimyasal olarak gösterilebilir. Hipoalbuminemi (normali 40-50 g/l), kronik ve ağır karaciğer hastalıklarının bir bulgusudur. Bilirubin ve onun idrardaki/ dışkıdaki formları, safra üretimi ve akımı ile ilgili bozukluklarda anormal değerler alırlar.
Kronik hastalıklarda serum düzeyi yükselen immunglobulinler (kronik hepatitte IgG, alkolik karaciğer hastalığında IgA, primer biliyer sirozda IgM) ve düzeyi kolestazda artıp Wilson hastalığında azalan seruloplazmin de diğer fonksiyon testlerine ek olarak değerlendirilebilecek belirteçlerdir.
Pıhtılaşma faktörlerinin yeterli olup olmadığını denetleyen "protrombin zamanı" testi, karaciğerin protein üretimi işlevi hakkında bilgi veren bir incelemedir. Karaciğerin otoimmün hastalıklarının tanısında, kanda otoantikorlar da araştırılır.
Hepatotrop virüs enfeksiyonlarının (HBV ve HCV gibi) tanısında, bu virüslerin antijenlerinin ve onlara karşı oluşan antikorların değerlendirilmesi gerekir.
Radyolojik ve sintigrafik incelemeler
Radyolojik incelemelerin diffüz ve kronik karaciğer hastalıklarındaki rolü sınırlıdır. Görüntüleme yöntemleri daha çok karaciğerin neoplastik ve neoplaziye benzer nitelikteki lezyonlarının (kitle lezyonları) tanısında yardımcıdır. Özellikle bilgisayarlı tomografi ve ultrasonik incelemeler, bu tür lezyonların tanısında birbirini tamamlayıcı bilgiler sağlarlar. Manyetik rezonans görüntüleme ve anjiografi gibi yöntemler, seçilmiş olgularda yarar sağlayabilir. Belli bir hastada bu yöntemlerin hangisinin düşünülen tanının doğrulanması veya yanlışlanması açısından yardımcı olacağına bir radyoloji uzmanına danışarak karar verilmelidir.
Hepatobiliyer sintigrafi, karaciğerin safra üretme ve atma (ekskresyon) işlevi konusunda fikir verir. Seçilmiş olgularda kullanılır; rutin olarak yararlanılan bir yöntem değildir.
Sitolojik ve patolojik incelemeler
Karaciğerin kitle oluşturan lezyonlarının tanısı için gereken sitolojik örnekler, genellikle ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi kontrolünde alınırlar. Bu örnekler eğer Papanicolaou yöntemi ile boyanacaklarsa, lamın üzerine yayıldıktan kısa süre sonra (henüz nemliyken) konsantre (>=%80) etil alkol ile tespit edilirler. Giemsa yönteminin uygulanması planlanmışsa, yaymalar havada kurutulur. Bu tür örnekler, yeterli klinik, laboratuar ve radyolojik veriler ışığında deneyimli bir patolog tarafından değerlendirildiğinde; karaciğerde kitle oluşturan lezyonların çoğunun morfolojik tanısı konulabilir. Bütün sitolojik incelemelerde olduğu gibi, burada da değerlendirmeyi yapacak patoloğun bu konuda deneyimli olması gerekir. Sitolojik değerlendirme, histopatolojik değerlendirmeden kısmen farklıdır ve bu konuda yetkinleşilmesi kısmen ayrı koşullara bağlıdır.
Perkütan iğne biyopsisi, karaciğerin diffüz hastalıklarındaki en önemli tanı yöntemidir. Özellikle kronik hepatitlerin değişik tiplerinin ayırdedilmesinde ve hastalığın aktivite derecesinin saptanmasında iğne biyopsisi zorunlu olabilir. Bu örnekler küçük olmalarına rağmen, deneyimli bir patolog tarafından incelendiklerinde, hastalığın doğası ve gidişi hakkında başka hiç bir testin sağlayamayacağı bilgiler sunabilirler.
Açık biyopsiye (kama biyopsi), iğne biyopsisine göre çok daha seyrek olarak başvurulur. Diffüz veya fokal lezyonların incelenmesi amaçlanmış olabilir. Bu biyopsilerin karaciğerin konveks yüzünden alınması; daha kolay gelebilse de, karaciğerin kenarının tercih edilmemesi gerekir. Kenarda normal olarak bulunan bol miktardaki bağ dokusu, tanı yanılgılarına neden olabilir.
Karaciğerde Nekroz ve Rejenerasyon
Genel patolojide öğrenilen nekroz tiplerine ek olarak, karaciğerde görülen nekrozların özel adları ve anlamları vardır. Milimetrik boyutlardaki bir iğne biyopsisinde bu mikroskopik nekrozlardan birinin saptanması hastanın tanısını ve tedavisini dramatik biçimde değiştirebilir. Geri dönüşlü hücre zedelenmesi bulgusu olan hücresel şişme, hepatositleri tuttuğunda balonlaşma dejenerasyonu olarak adlandırılır. Vakuoler değişiklik olarak da adlandırılan bu görünüm, her türlü zedeleyici etkenle oluşabilir ve diğer tip nekroz alanlarına komşu hepatositlerde sıktır. Safranın zedeleyici etkisine maruz kalan hepatositlerde, daha küçük sitoplazmik vakuoller ile karakterli tüylü dejenerasyon izlenir.
Councilman cisimcikleri
Asidofil cisimcikler olarak da adlandırılan ve rutin boyalı kesitlerde normal bir hepatositten daha küçük, koyu eozinofilik bir topakçık olarak izlenen bu görünüm, aslında apoptosis ile eş anlamlıdır. Dolayısıyla, bir nekroz türü olmaktan çok, karaciğerde programlı hücre ölümünün bir yansıması olarak da kabul edilebilir. Topakçığın içinde piknotik bir çekirdek seçilebilir. Asidofil cisimcik, fagosite edilmiş olarak da saptanabilir. Karaciğerde hücre yıkımını artıran hemen her sürece Councilman cisimciklerinin sayıca artışı eşlik edebilir.
Fokal nekroz
Birkaç hepatositten oluşan bir kümenin nekrozu. Bu alanlarda lenfositler ve makrofajlar da bulunur. Nekrotik hepatositler hızla ortadan kaldırıldıkları için, nekroz alanında genellikle seçilemezler. Fokal nekroz çok sık görülür, hiç bir hastalığa özgü değildir. Zonal nekrozları da fokal nekrozların biraz daha belirgin biçimleri olarak görmek mümkündür. Başta tanımlanan mikroasiner alanları seçici biçimde etkileyen nekrozlar, perivenüler, periportal zonal nekrozlar olarak adlandırılabilirler.
Güve yeniği nekrozu (piecemeal necrosis)
Yalnızca karaciğere özgü olan bu nekroz türünde, portal alanda ağırlıklı olarak lenfositlerden oluşan bir infiltrat bulunur. Bu infiltrat, portal alan sınırını (limiting plate) aşarak, yer yer parankim içine yayılır ve bu alanlardaki hepatositleri nekroza uğratır. Yalnızca kronik ve ilerleyici nitelikteki karaciğer hastalıklarında görülen bu nekroz türünde portal alanlar genişler, bağ dokusu artar. Güve yeniği nekrozu, kronik hepatitlerin tanısında ve aktivite derecelerinin değerlendirilmesinde çok önemli yer tutar.
Köprüleşme nekrozu ("confluent necrosis" ve "bridging necrosis")
Çok sayıda hepatositten oluşan grupları etkileyen bir nekrozdur. Ağır hepatitlerin bulgusudur. Nekroz, portal alanlar ve terminal venleri birleştirecek derecede olduğunda (bu yapılar arasındaki hepatosit kordonu tümüyle nekroza uğradığında) köprüleşme terimi kullanılır. Kronik hepatitlerde, köprüleşme nekrozunun bulunuşu, hastalığın ağır seyrettiğni ve iyileşme olasılığının azaldığını düşündürür.
Masif nekroz
Köprüleşme nekrozunun daha da ağır biçimidir; birkaç asinüsü birden hemen tümüyle tuttuğunda submasif, sağlam parankim hemen hiç kalmadığında masif terimi kullanılır. Klinikte fulminan hepatit olarak adlandırılan tablonun histolojik görünümlerinden biridir.
Sentrilobüler nekroz
Sentrilobüler nekroz, asıl olarak asinüsün 3 numaralı alanını tutan bir zonal nekrozdur. Ancak, çoğu kitaplarda, akut veya kronik konjesyonun morfolojik bulgularından biri olarak da sayılmaktadır. Buradaki sentrilobüler terimi, karaciğerin mikroanatomisini lobül temeline dayalı olarak aktaran görüşe göredir.
Fibrozis
Yara iyileşmesinin doğal bir sonucu olan fibrozis, karaciğerde de değişik zedelenmeleri izleyerek oluşabilir. Fibrozis, mikroasiner yapıyı bozacak ve karaciğerin özel kan akımını etkileyecek biçimde olduğunda, ağır bir durumdur. Köprüleşme nekrozunu izleyerek oluşan fibrozis, rejenerasyonla birlikte olduğuna hastalık süreci siroza doğru ilerler. Alkolik karaciğer hastalığında ise, inflamasyon hafif ve fibrozis miktar olarak az sayılabilecek olmasına rağmen, kollagen üretimi (fibrozis) Disse aralığında olduğu için, hepatositlerin kanla ilişkisi belirgin olarak azalabilir. Karaciğer fibrozisi, çoğu olguda geri dönüşsüzdür.
Rejenerasyon
Hepatositler, rejenerasyon yeteneği yüksek hücrelerdir. Deney hayvanlarında, karaciğerin bir kısmının kesilerek alınmasından sonraki 24 saatte hepatositlerde hipertrofi görülmüş; bunu, periportal alanlardan başlayan bir mitotik aktivite dalgası halinde hiperplazi izlemiştir. (Sıçan karaciğerinin 2/3'ünün çıkarılmasından yaklaşık 2 hafta sonra karaciğer hemen hemen başlangıçtaki ağırlığına erişir). Karaciğer, yaklaşık olarak önceki büyüklüğüne eriştiğinde rejenerasyon durur. Karaciğeri çok ağır biçimde etkileyen "fulminan hepatit" gibi bazı hastalıklarda bile, eğer retikülin çatısı (Tip III kollagen) korunmuşsa, rejenerasyon ile her şey eski haline dönebilir. Etkenin cinsine, etki derecesine ve karaciğerin durumuna bağlı olarak retikülin çatısı da zedelenebilir. Bu durumda sıkatris oluşacaktır. Sıkatris, karaciğerin özel mikroasiner yapısını yaygın olarak sakatlayacak biçimde gerçekleşirse; zedelenmeyi izleyen rejenerasyon yararsız, hatta zararlı olabilir. Her tür nedene bağlı hepatosit kaybına eşlik edebilen rejenerasyon; histopatolojik olarak, çok çekirdekli hücrelerin sayıca artması ve hepatosit kordonlarının kalınlaşması biçiminde izlenir.
Doğumsal Hastalıklar
Karaciğerin "doğumsal" olarak adlandırılabilecek bazı hastalıkları (alfa-1 antitripsin eksikliği gibi) bu ders notunun diğer kısımlarında anlatılmıştır. Karaciğerin diğer doğumsal hastalıkları arasında
• agenesis (düşük veya ölü doğumla sonlanır),
• hipoplazi,
• ek lobların bulunuşu,
• safra yolu mikrohamartomaları (von Meyenburg kompleksleri) sayılabilir.
Karaciğer içi safra yollarının kaybı ile karakterli, karaciğer dışı organ bulguları olan Alagille sendromu da süt çocuklarında saptanan hastalıklar arasındadır.
Polikistik karaciğer hastalığı, genellikle polikistik böbrek hastalığı (otosomal dominant) ile birlikte görülür. Karaciğer içinde değişik çap ve sayıda, biliyer epitel hücreleri ile döşeli kistler saptanır. Kistler, genellikle normal safra yolları ile ilişkisizdir ve lümenlerinde safra bulunmaz.
Caroli Hastalığı, karaciğer içi safra yollarının anormal genişlemesi ile karakterli, otosomal resesif polikistik böbrek hastalığı ile birliktelik gösteren bir çocukluk çağı hastalığıdır. Kongenital hepatik fibrozis, ailesel olabilen ve polikistik böbrek hastalığı (otosomal resesif) ile birliktelik gösterebilen bir durumdur. Portal alanlar genişlemiş ve fibrotiktir. Bu alanlarda kimileri yarık halinde, kimileri genişçe lümenli safra kanalları bulunur. Bu kanalların bazıları, normal safra yolları ile ilişkilidir. Hastalık, çocukluk ve genç erişkinlik döneminde bulgu verir; portal hipertansiyon görülebilir.
Karaciğerin hiperbilirubinemi ile karakterli doğumsal hastalıklarından Gilbert ve Crigler-Najjar sendromlarında konjuge olmayan (indirekt); Dubin-Johnson ve Rotor sendromlarında konjuge (direkt) bilirubinin serum düzeyi yüksektir. Bunlardan Gilbert ve Dubin-Johnson sendromları sıkça görülür. Dubin-Johnson sendromunda, hepatositlerde kahverenkli granüler bir pigmentin bulunuşu karakteristiktir. Makroskopik olarak da seçilen bu pigmentin adrenalin metabolitlerinden oluştuğu anlaşılmıştır. Diğer doğumsal hiperbilirubinemilerde karakteristik morfolojik bulgu yoktur. Crigler-Najjar dışındakiler kişinin genel sağlığını önemli biçimde etkilemezler.
Yenidoğanların yaklaşık 14 binde 1'ini etkileyen karaciğer dışı safra yollarının atrezisi (ekstrahepatik biliyer atrezi), porta hepatisten duodenuma kadar uzanan safra yollarının herhangi bir kısmını tutabilir. Genetik kökenli değildir; daha çok safra yollarında yıkıma neden olan (muhtemelen viral) enfeksiyonlar sorumlu tutulur. Tutulan segmentin yeri ve uzunluğuna göre, cerrahi tedavi olasılığı vardır. Ancak, cerrahi girişimden sonra da lezyon karaciğer içi safra yollarında görülebilir. Tedavi edilemeyen olgularda sekonder biliyer siroz gelişir.
Metabolik Hastalıklar
Yağlı değişiklik
Hepatositlerin sitoplazmalarında histolojik olarak kolayca seçilebilen vakuoller halinde nötral yağ birikmesine makroveziküler yağlı değişiklik adı verilir. Işık mikroskobu çözünürlüğünde ancak seçilebilen vakuoller halindeki birikim daha seyrek görülür ve mikroveziküler yağlı değişiklik olarak adlandırılır. Makroveziküler yağlı değişiklikte hepatosit çekirdeği yağ vakuolü tarafından bir kenara itilmiştir; mikroveziküler olanda ise, küçük vakuoller ile çevrili çekirdek ortada yer alır. Rutin histopatolojik inceleme sırasında kullanılan alkol yağ moleküllerini parçaladığı için, hücrelerde yağ vakuollerini göstermeyi amaçlayan boyalar bu tür örneklere uygulanamaz. Bunun için, dondurarak kesme (frozen section) yöntemine gereksinme vardır. Karaciğerde yağlı değişiklik oluşturan hastalıkların tanısında özel boya yöntemlerine pek gereksinme duyulmaz.
Yağlı değişiklik, başka bir lezyonla birlikte olmadığında genellikle zararsızdır. Bu tür yağlı değişiklik yaygındır ve şişmanlarda sıktır. Alkolizme eşlik eden yağlanma, steatohepatite ve siroza öncülük edebilir. Karaciğer yağlanması ilaç kullanımına da bağlı olabilir.
Yağ depo hastalıkları
Gaucher hastalığı ve Niemann-Pick hastalığı gibi otozomal resesif örnekleri bulunan bazı lizozomal depo hastalıkları ve lipidozlarda özellikle Kupffer hücrelerinde yağlı moleküller birikir. Gaucher hastalığında, 1 numaralı kromozomun uzun kolunda bulunan beta-glucosidase geninin mutasyonu sonucu, mononükleer fagosit sistemi hücrelerinde glukoserebrosid birikir. Köpüklü sitoplazmalı Gaucher hücreleri hastalığın karakteristik bulgusudur. Karaciğer büyümüştür; hepatositler tutulmaz. Splenomegali tipiktir. Hastalık daha çok orta yaşlı yahudilerde ortaya çıkar; ağır bir sağlık sorunu oluşturmaz. Niemann-Pick lipidozlarında, sfingomiyelin başta olmak üzere birtakım glikolipidlerin birikimi söz konusudur. Bu hastalığın Gaucher'den en önemli farkı beyin tutulumu (nöronlarda birikim) ve buna bağlı ölümdür.
Glikojen depo hastalıkları
Karaciğer hücrelerinde aşırı glikojen birikimi, genetik bozukluğa bağlı bazı enzim defektlerinde ve diabetes mellitus gibi bazı hastalıklarda (von Gierke, Pompe, McArdle v.d.) görülür. Tip IA glikojenoz olarak adlandırılan von Gierke hastalığında, glucose-6-phosphatase enziminin eksikliği söz konusudur. Glikojen, suda eriyebildiği için, hepatositlerdeki birikimin gösterilmesinde tespit işleminde saf alkol kullanılması gereği vardır. (Rutin formalin solüsyonunun %90'dan çoğu sudur). Glikojenin gösterilmesinde Periodik asit-Schiff yöntemi kullanılabilir. Bu yöntemle glikojen (diğer bazı maddeler ile birlikte) kırmızı renge boyanır. Glikojeni parçalayan diastaz enziminin uygulanmasından sonra ise glikojenden kaynaklanan boyanmanın ortadan kalkması tipiktir. Bu nedenle, "diastaza dirençli olmayan PAS pozitifliği", glikojenin histopatolojik olarak gösterilmesinde önemli bir yöntemdir.
Glikojen depo hastalıklarında, hepatosellüler adenoma görülme riski normal popülasyona göre belirgin olarak artmıştır.
Amiloidosis
Primer ve sekonder amiloidozların çoğunda karaciğerde de birikim saptanır. Amiloid öncüsü bir protein olan SAA (serum amiloid A) karaciğerde üretilir. Amiloidoz karaciğerde belirgin bir bozukluğa neden olmaz. Daha doğrusu, amiloidozun diğer organ bulgularının ağırlığı hep karaciğerdeki birikimin yol açtıklarından fazladır.
Diğerleri
Reye sendromu, çoğunlukla okul öncesi çağdaki çocuklarda, viral bir hastalıktan 3-5 gün sonra şiddetli kusmalar ve uykuya eğilim ile ortaya çıkan, karaciğerde yağlı değişiklik ile karakterli, ensefalopatiye ve ölüme neden olabilen nadir bir hastalıktır. Karaciğerde, bilinmeyen bir mekanizma ile oluşan mitokondrial zedelenmenin bulguları (elektronmikroskobik) ve mikroveziküler yağlı değişiklik görülür. Benzer bulgular, diğer organlarda da izlenebilir. Bu hastalık için genetik bir yatkınlıktan söz edilmekte, viral hastalık sırasında aspirin kullanımının Reye sendromu olasılığını artırdığı da öne sürülmektedir. Hemokromatosis, Wilson hastalığı, alfa-1 antitripsin eksikliği ve galaktozemi gibi başka bazı metabolik hastalıklarda da karaciğer işlevleri aksayabilir ve siroz görülebilir.
Dolaşım Bozuklukları
Dakikada yaklaşık 1,5 litre kan alan karaciğerde, oksijen gereksiniminin çoğu (%70) kan akımının dörtte üçünün kaynağı olan portal sistemden gelen venöz kan ile karşılanır. Çift kaynaklı kan dolaşımı nedeniyle karaciğerde infarktüs nadirdir. Yine de, karaciğere kan gelişinde, karaciğer içi kan akımında veya kanın karaciğerden kalbe dönüşünde sorunlar olabilir.
Hepatik arterin daralması-tıkanması
A. hepatica, damar hastalıkları, tümör basısı veya sepsis gibi nedenlerle daralabilir, tıkanabilir. Bu durumlarda karaciğer infarktüse uğrayabilir. Genellikle, solid bir organda beklendiği gibi, infarktüs alanı soluktur. Ancak, çift kanlanma nedeniyle hemorajik infarktüsler de görülebilir. Genel sağlık durumu iyi ve karaciğeri normal olan kişilerde hepatik arterin tıkanması (portal kan akımının etkisiyle) infarktüs oluşturmayabilir. Transplante karaciğerlerde hepatik arter tıkanması, biliyer ağaç yalnızca bu kaynaktan beslendiği için, organın kaybına neden olur.
Portal venöz tıkanıklık
Portal venöz akımın engellenmesi, portal venöz basıncın artışına neden olur. Bunun en sık görülen nedeni sirozdur. Ancak, hepatik venlerin, sinusoidlerin veya portal venin karaciğer içindeki dallarının tıkanmasına-daralmasına neden olabilen bütün hastalıklarda portal venöz akım engellenebilir. Tablo, akut ve ölümcül olabileceği gibi sinsi de olabilir.
Hepatik venöz tıkanıklık
Ana hepatik venlerin tıkanması, klinik olarak Budd-Chiari sendromuna yol açan nadir bir durumdur. Bu tablo, kanın pıhtılaşabilirliğinin arttığı durumlarda veya komşu kitlelerin basısıyla ortaya çıkabilir. Karın ağrısı, karaciğerin bastırarak muayeneye aşırı duyarlılığı ve karın boşluğunda sıvı toplanması (ascites) tipik bulgulardır. Karaciğerde belirgin konjesyon ve hacim artışı izlenir; histolojik olarak terminal venüller ve sinusoidler kanla doludur. Portosistemik bir geçiş sağlanamazsa, hastanın kurtulabilmesi mümkün değildir.
Veno-okluzif hastalık
Bu hastalık, ilk olarak, zararlı alkaloidler içeren bitkisel içkiler içen tropikal ülke yerlilerinde saptanmıştır. Terminal hepatik venüllerde subendotelyal fibrozis ve daralma ile karakterlidir; kanser tedavisi görenlerde, bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar ve oral kontraseptif kullananlarda görülebilir. Günümüzde en sık kemik iliği nakli yapılan hastalarda, nakli izleyen haftalarda ortaya çıkmaktadır. Akut dönemde ölüm görülebilir; kronik seyir, siroza neden olabilir. Tutulan damarların boyutları ve yerleşimleri farklı olmasına rağmen, bu hastalığın belirtileri ile hepatik venöz tıkanıklığınkilere benzer niteliktedir.
Sistemik hastalığa bağlı dolaşım bozuklukları
Akut dolaşım yetmezliği ve şokta karaciğer kanlanmasının bozulmasıyla konjesyon ve hipoksi meydana gelir. Bu durumda önce mikrodolaşımın en uç kısmı olan terminal venülün çevresindeki hepatositler zedelenir ve nekroza uğrarlar. Sentrilobüler nekroz olarak adlandırılan bu tabloda hepatosit zedelenmesini yansıtan enzimlerin serum düzeyleri belirgin biçimde yükselebilir.
Sistemik venöz konjesyonda, karaciğer normalden büyük ve konjesyonedir. Bu durum uzun (aylarca) sürdüğünde, hepatositlerin kaybı da söz konusu olabilir. Serum transferaz ve bilirubin düzeyleri yükselebilir. İlaçların parçalanması işlemi gecikirken, dolaşımda etkin olarak bulunma süreleri de uzar. Perivenüler alanlarda başlayan ve komşu perivenüler alanları birleştiren fibrozis ile karaciğerin yapısı bozulabilir. Siroz gelişmesi çok nadirdir. Ancak, nodüler rejeneratif hiperplazi olarak adlandırılan ve portal hipertansiyona neden olabilen bir tablo gelişebilir.
Sarılıklar
Safranın normal yolardan atılamaması ve safra ile atılması gereken bilirubin, kolesterol ve safra asitleri gibi maddelerin karaciğerde birikmelerine "kolestaz" denir. Bu birikim, kana da yansır ve söz konusu maddelerin kan düzeyleri de yükselir. Bilirubinin kan düzeyi 2-2.5mg/dl'nin üzerine çıktığında, klinik olarak farkedilebilen sarılık izlenir. Konjuge olmayan bilirubin suda erimediği için, albumine sıkıca bağlanır; kan düzeyi yükselse bile idrarda saptanmaz. Bu tür hiperbilirubinemiler yenidoğanda (ilk 2 haftada kan-beyin bariyeri tam oluşmadığı için) beyinde ağır nöronal zedelenme (kernicterus) yapabilir.
Hiperbilirubinemi, herediter de olabilir. Sarılığa kaşıntı eşlik edebilir. Bilirubin ve ürobilinojen değerlerinin yanısıra, serum alkalen fosfatazı da yükselmiş olabilir. Morfolojik olarak, karaciğer parankiminde hem hepatositlerin sitoplazmalarında, hem sinusoidlerde safra birikimi izlenir. Koyu yeşil renkli olan bu birikim, fokal nekroza da neden olabilir. Portal alanlarda ödem, safra yolu epiteli üzerinde polimorf lökositler ve duktuler proliferasyon gibi bulgular daha çok karaciğer dışı safra yollarının tıkanıklıklarına eşlik eden bulgulardır. Kolestazın etyolojisinin aydınlatılmasında karaciğer iğne biyopsisinin yardımı olabilir. (Kolestatik karaciğer hastalıklarının histopatolojisi ayrı bir sunumda ele alınmıştır). Ancak, her hiperbilirubinemik durumun kendine özgü morfolojik bulguları olduğu düşünülmemelidir. Biyopsi, özellikle neonatal hepatitler ile ana safra yollarının atrezilerinin birbirinden ayrılmasında değerli olabilir; hızla tanı konulduğunda atrezili hastaların bir bölümünün cerrahi girişim ile tedavi edilebilmeleri şansı doğar.
Sarılık (hiperbilirubinemi) nedenleri (Robbins' Pathologic Basis of Disease'den):
1. Konjuge olmayan
? Aşırı bilirubin üretimi
? Hemolitik anemiler
? İç kanamaların rezorpsiyonu
? Etkin olmayan eritropoez sendromları
? Hepatik "uptake"in azalması
? İlaçlara bağlı…
? Bilirubin konjugasyonunun bozulması
? Yenidoğanın fizyolojik sarılığı
? Anne sütü sarılığı
? Crigler-Najjar ve Gilbert sendromları
? Diffüz karaciğer hastalığı
2. Konjuge olan
? İntrahepatik ekskresyonun azalması
? Kanaliküler taşınmanın bozulması
? Hepatosellüler zedelenme
? İlaç etkisi
? İntrahepatik safra yolu hastalıkları
? Ekstrahepatik safra yolu tıkanıklığı
? Safra yollarında taş
? Pankreas ve safra yolu karsinomaları
? Parazitozlar
? Diğerleri
Hepatitler
Hepatit, kelime anlamının akla getirdiğinden daha sınırlı biçimde kullanılan bir terimdir. Özellikle vurgulanmadıkça, bu terim karaciğerin bakteriyel ve paraziter enfeksiyonları dışındaki lezyonları düşündürür. Bu lezyonlar diffüzdür, virüslere, toksik etkenlere, metabolik zedelenmeye veya genetik nedenlere bağlı olabilirler. Etyolojik olarak sınıflanabilseler bile, değişik etkenlerle oluşan hepatitlerin morfolojileri birbirine çok benzer. Bu nedenle, yalnızca morfolojik verilere dayanılarak hiçbir hepatitin kesin etyolojik tanısı konulamaz. Başka bir deyişle, ışık mikroskobu altında izlenen bir "hepatit" görünümünden yukarıdaki etkenlerden herhangi biri sorumlu olabilir. Bu yüzden, karaciğer biyopsilerini değerlendiren patologların hasta ile ilgili bütün klinik ve laboratuar verilerini değerlendirebilmesi gereklidir. Kliniklerde "hepatit" sözcüğü tek başına kullanıldığında çoğu kez hepatotropizm gösteren virüslerle oluşmuş bir "viral hepatit" kastedilmektedir. Öte yandan, enfeksiyon ajanlarının kana karıştığı hemen tüm koşullarda, karaciğerde de hepatit bulguları oluşabilir. Bunlar arasında bakteri enfeksiyonları olabildiği gibi, Ebstein-Barr virüsü, rubella, adenovirüs ve sitomegalovirüs enfeksiyonları da sayılabilir. Yine de "viral hepatit" terimi tek başına kullanıldığında, hepatotrop virüslerle oluşan enfeksiyonlar akla gelmelidir.
Akut Viral Hepatitler
Bunlar, hepatotrop virüslerle oluşurlar. Bulantı, iştahsızlık, yağlı yiyeceklerden tiksinme, kusma ve ateş ilk bulgulardır. Bunlara ağrılar ve deri döküntüleri eşlik edebilir. Sarılık, birkaç gün içinde başlayıp 10uncu günde en üst düzeye ulaşabilir. Sarılık, erişkinlerin akut HAV enfeksiyonunda sık, HCV enfeksiyonunda ise çok seyrek görülür. Bu dönemde idrar koyulaşırken dışkının rengi de soluklaşır. Ancak, sarılığın çoğu olguda hiçbir zaman oluşmayabileceği unutulmamalıdır. Bulgular birkaç haftada geriler ve birkaç ay içinde hasta her bakımdan normale döner. Serum transaminazları normalin 20-30 katı değerlere yükselebilirler. Protrombin zamanı uzayabilir.
Virüsler dışındaki etkenlerle de akut hepatit oluşabilir. Histopatolojik bulgular etyolojiye göre belirgin bir değişiklik göstermez. Portal alanlarda ve özellikle parankimde lenfositik bir infiltrasyon ile daha çok tek hücreler halinde hepatosit nekrozu, klasik akut hepatitlerin ortak bulgusudur. Parankimdeki değişiklikler perivenüler alanlarda daha belirgindir. Birkaç hepatositlik kümelerin nekrozu da görülebilir. Akut inflamasyon denildiğinde akla gelenin aksine, polimorf lökositler az sayıdadırlar veya hiç görülmezler. Çok sayıda Councilman cisimciğine ek olarak, hepatositlerde yaygın ve belirgin vakuoler değişiklik ile Kupffer hücrelerinde ve endotel hücrelerinde belirginleşme de görülür. Hepatosit zedelenmesinden virüslerin sitopatik etkilerinden çok, bağışıklık sisteminin hücreleri sorumlu tutulmaktadır. Köprüleşme nekrozlu akut hepatitlerin klasik olanlardan farkı, özellikle asiner 3üncü alandaki hepatositleri gruplar halinde etkileyen nekrozun ve yoğun inflamasyonun bulunmasıdır. Nekroz nedeniyle oluşan ve çoğunlukla retikülin liflerinden oluşan köprüler, komşu terminal venülleri birbirlerine veya portal alanlara birleştirebilir. Hasta, bu tabloyu atlatabilirse, karaciğer zamanla tümüyle normale dönebilir. Ancak, bu tablonun mortalitesi klasik akut hepatitten daha yüksektir. Masif (panasiner) nekrozlu akut hepatitler ise, karaciğerin hemen tümünde, periportal alanlar dışındaki hemen tüm hepatositlerin nekrozu ile karakterlidir. Hastalarda ağır bir karaciğer yetmezliği tablosu ve çoğunlukla ölüm meydana gelir.
Bazı akut hepatitler süt çocuklarında görüldüklerinde çok çekirdekli hepatositik dev hücre oluşumu dikkat çekici olabilir. Dev hücreli hepatit olarak adlandırılan bu görünüm, hiçbir tablo için spesifik değildir.
A Tipi Viral Hepatit
Kötü hijyen koşullarında yaşayanlarda ve toplumun dar gelirli kesimlerinde yaygındır. Epidemiler oluşturabilir. Çoğu olgu asemptomatik seyreder. Tanı, serumda anti-HAV IgM'nin gösterilmesi ile konulabilir. Daha sonra oluşan IgG, sonraki enfeksiyona karşı koruyucu niteliktedir. Hepatit A virüsü sitopatik değildir. Taşıyıcılık veya kronikleşme söz konusu olmaz.
B Tipi Viral Hepatit
Taşıyıcılık, kronikleşme, siroz ve hepatosellüler karsinoma oluşturabilme riskleri bulunan HBV enfeksiyonunun viral hepatitler içinde ayrı bir yeri vardır. Hepatit B virüsünün saptanabilen antijenleri arasında s yüzey antijeni, c core (çekirdek) antijeni ve e enfektivite antijeni bulunur. Serumda bunlara ve HBV DNA'sına bakılarak hastalığın durumu hakkında değerlendirme yapılabilir. (HBV, yalnızca serumda değil, hemen tüm vücut sıvılarında bulunur). Virüs tarafından kodlanan HBX proteini de viral replikasyonda ve muhtemelen hepatosellüler karsinoma gelişiminde rol oynar. Olguların %90 kadarında akut enfeksiyondan birkaç ay sonra anti HBsAg IgG gelişir. Bu olgularda virüs temizlenir; yeniden enfeksiyon, kronikleşme ve taşıyıcılık gibi durumlar görülmez. Taşıyıcılar, serumlarında anti HbcAg bulunan; ancak, serolojik olarak anti HBsAg oluşturamamış kişilerdir. Taşıyıcıların biyopsilerinde hepatositlerin sitoplazmalarında çok miktarda üretilen HBsAg'nin neden olduğu buzlu cam görünümü izlenir. İmmunohistokimyasal olarak, bu hücrelerde sitoplazmik HBsAg, gösterilebilir. Kronik hepatitli olguların bir kısmında bunlara ek olarak HBeAg de serumda bulunur. Hastalığı bulaştırabilen bu kişilerde HBV DNA'sı ve DNA polimerazı da serumda saptanabilir. Hastalığın kronikleşmesine yol açan koşullar tam olarak bilinmemektedir. Taşıyıcılık oranı da ülkeden ülkeye çok değişiklik göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde taşıyıcılık oranları %1'in çok altındadır. Afrika'da %20'yi geçebilen bu oran ülkemizde %5-10 olarak bildirilmektedir. Anti-HBSAg, koruyucu niteliktedir; aşılar, bunun oluşmasını sağlamaya yöneliktir.
Bulaşma doğum sırasında anneden bebeğe olduğunda (vertikal geçiş), taşıyıcılık ve kronikleşme olasılığı %90'ı geçmektedir. Bu bebeklerde çocukluk ve gençlik döneminde hepatosellüler karsinomaya varan düzeyde komplikasyonlar da görüldüğünden, anne adaylarının HBV enfeksiyonu geçirip geçirmediklerinin saptanmasında ve bebeğin özel yöntemlerle korunmasında büyük yarar vardır.
C Tipi Viral Hepatit
Kronikleşme olasılığı %70'in üzerinde olan bu tür hepatitin en başta gelen bulaşma yolu kan naklidir. Tanısı, HCV RNA'sına karşı antikorların serumda gösterilmesiyle konulur. Bu antikorlar koruyucu nitelikte değildir. Akut dönemi hemen her zaman asemptomatik olan bu enfeksiyon, siroz ve hepatosellüler karsinoma gelişmesi riskleri açısından HBV enfeksiyonundan çok daha tehlikelidir. Taşıyıcılığının HBV'ye göre daha düşük oranda olması, bu virüs ile karşılaşıp asemptomatik kalabilmenin daha zor olduğunun göstergesidir.
1996'da tanımlanan ve hepatitis G virüsü olarak adlandırılan virüs, HCV ile aynı ailedendir. (Önemsiz bir etken olan HFV, Fransa'da daha önceden tanımlandığından, "G" harfine geçilmiştir!) Bu virüsün neden olduğu enfeksiyon ile ilgili bilgiler henüz netleşmemiştir. Ancak; HGV'nin, kronikleşme ve hepatosellüler karsinoma gelişmesi olasılıkları açısından tehlikeli bir etken olmadığı düşünülmektedir.
D Tipi Viral Hepatit
Yalnızca HBV ile enfekte kişilere bulaşabilen ve hepatosit nükleusuna yerleşen bu defektif RNA virüs, HBV enfeksiyonunun seyrini ağırlaştırıcı niteliktedir. Enfeksiyon HBV ile aynı anda (koenfeksiyon) veya onun üzerine eklenme biçiminde (süperenfeksiyon) olabilir. Koenfeksiyonun aksine, süperenfeksiyon, mevcut hastalığın ağırlaşmasına ve/veya kronikleşmesine neden olur.
E Tipi Viral Hepatit
Asya ve Afrika'da epidemik olarak görülen bu enfeksiyon; hamilelerde oluşturduğu yüksek mortalite dışında, HAV enfeksiyonuna benzer özellikler sergiler.
Kronik Viral Hepatitler
Karaciğer hastalığının semptomatik, biyokimyasal veya serolojik bulgularının 6 aydan uzun sürmesi kronik hepatit olarak kabul edilir. HBV ve HCV enfeksiyonu dışında, otoimmün nedenlerle ve ilaçlarla da kronik hepatit oluşabilir. Histopatolojik olarak kronik hepatiti taklit eden; ancak, başka başlıklar altında incelenen hastalıklar da vardır
Kronik Hepatit Görünümüne Yol Açabilen Bazı Hastalıklar:
• Wilson hastalığı
• Alfa-1 antitripsin eksikliği
• Primer biliyer siroz
• Sklerozan kolanjitis
• İlaca bağlı hepatitik reaksiyonlar
• Akut hepatitler
Kronik hepatitlerin tanısında klinik gözlem ve laboratuar verilerinin önemli yeri olmakla birlikte; kesin tanı için biyopsi ile inflamasyon ve nekrozun gösterilmesi çoğu kez gereklidir.
Karaciğeri diffüz olarak tutan bu hastalıklarda iğne biyopsisi ile yapılan örnekleme genellikle yeterli olmakta; tanı ve tedaviyi yönlendirecek düzeyde bilgi vermektedir. Deneyimli kişiler tarafından ve uygun koşullarda yapıldığında, karaciğer iğne biyopsisinin morbiditesi çok düşüktür. Sağlıklı histopatolojik değerlendirme için, yaklaşık 2 cm uzunluğunda bir örnek gereklidir. Kronik hepatitlerin histopatolojik bulguları da kendi başına özgüllük taşımaz. Bu nedenle, tanı için ayrıntılı klinik ve laboratuar bilgisi gereklidir.
Kronik hepatitleri çok önemli yapan, bu olgularda karaciğerin geri dönüşsüz bir hastalığı olan sirozun gelişebilmesidir. Sirozun gelişip gelişmeyeceğini ve hangi olguda ne zaman ortaya çıkabileceğini kestirmek çoğu kez mümkün olmaz. Yine de, hastaların hangilerinin daha riskli grupta yer aldığının, hangilerinde hastalığın göreceli olarak durağan seyrettiğinin bilinmesi olanağı vardır. Bu olanağı, histopatolojik inceleme sağlar. Histopatolojik inceleme ile, kronik hepatitlerdeki nekroinflamatuar aktivitenin ve fibrozisin derecesi saptanır. Nekroinflamatuar aktivitenin belirgin olduğu olgularda bunu azaltıcı etkisi olduğu bilinen bazı interferon türleri (HBV enfeksiyonunda gama interferon, HCV enfeksiyonunda alfa interferon gibi) kullanılmaktadır. Fibrozis genellikle geri dönüşsüzdür; rejenerasyon ile birlikte olduğunda siroza dönüşür. Yakın zamana kadar "kronik persistan hepatit" terimi hafif olguları, "kronik aktif hepatit" terimi nekroinflamatuar aktivitesi belirgin ve siroz gelişmesi riski yüksek olguları tanımlamada kullanılmaktaydı. Bunlardan daha hafif olan görünüm ise "kronik lobüler hepatit" olarak adlandırılıyordu. Bugün, bu terimlerin anlattığından daha fazlasını içeren histopatolojik tanımlamalar ve sayısal derecelendirme sistemleri de (Knodell indeksi gibi) kullanılmaktadır. Buna göre; patolog, kronik viral hepatit tanısı koyduğunda "nekroinflamatuar aktivite" ve "fibrozis"in derecesi konusunda bilgi verir. Hastaların antiviral tedavilere organ düzeyinde nasıl yanıt verdiği görmek için biyopsiler yinelenebilir.
